Третий тип — это дейодиназа 3,3. Она выполняет противоположную функцию. DO3 инактивирует гормоны, превращая Т4 в так называемый реверсивный Т3 или RT3. Реверсивный Т3 — это зеркальное отражение обычного Т3. Он занимает те же рецепторы на клетках, но не активирует их. По сути, Т3 — это заглушка. Организм включает этот механизм в ситуациях экстренного торможения метаболизма, а именно при тяжёлом стрессе, длительном голодании, серьёзных заболеваниях после операций. Врачи называют это синдромом нетиреоидных заболеваний или синдромом эутиреоидной патологии. Клетки получают сигнал о том, что сейчас не время тратить энергию, нужно выживать. Метаболизм замедляется, температура тела падает, человек чувствует вялость и упадок сил. И всё это при формально нормальном ТТГ. Чтобы диодиназы работали правильно, им нужны определённые кофакторы. Первый и самый значимый — это селен. Все три типа деодиназ являются селенозависимыми ферментами. В их активном центре находится редкая аминокислота селеноцистеин. Без селенофермент просто не может отщепить атом йода от Т4. Профессор Кёрли подробно описал этот механизм в своих работах, опубликованных в ведущих эндокринологических журналах. Дефицит селена — это одна из самых частых и при этом самых недооценённых причин плохой конверсии. Второй кофактор — это цинк. Цинк необходим не столько для самой конверсии, сколько для следующего шага. Когда Т3 проникает в клетку, он должен связаться с ядерным рецептором. Этот рецептор содержит так называемые цинковые пальцы, то есть особые белковые структуры, которые удерживают молекулу Т3 на молекуле ДНК. Без цинка рецептор не может схватить гормон и сигнал теряется. Данные научной литературы показывают, что дефицит цинка ассоциирован со снижением уровня свободного Т3, даже если железо производит достаточно Т4. Третий кофактор — это железо. И здесь круг замыкается. Тириопероксидаза, которую мы обсуждали — это гемопротеин. Её работа зависит от наличия железа. При железодефицитной анемии снижается и конверсия, и сам синтез гормонов в щитовидной железе. Группа профессора Цимермана продемонстрировала, что коррекция дефицита железа значительно улучшает эффективность йодной профилактики у женщин. То есть без достаточного уровня железа даже приём йода не помогает щитовидке работать нормально. Когда врач оценивает запасы железа, ключевым маркером является феритин. Оптимальные значения феритина для нормальной работы тиреоидной системы, по данным функциональной эндокринологии, начинаются от 40–60 мкрогмов на литр, хотя формальная нижняя граница лабораторной нормы часто указывается как 10–15. Промежуточный итог. У вас может быть идеальный ТТГ, нормальный Т4, здоровая щитовидная железа на ультразвуке. Но если в организме не хватает селена, цинка или железа, то конверсия Т4 в активный Т3 буксует. Клетки недополучают рабочий гормон, метаболизм замедляется, а врач говорит, что ваши анализы в норме, попробуйте больше двигаться. Именно поэтому комплексная оценка тиреоидного статуса должна включать не только ТТГ и свободный Т4, но и свободный Т3, а в идеале ещё реверсивный Т3, феритин и уровень селена. Теперь поговорим о состоянии, которое ускользает от большинства стандартных обследований. Субклинический гипотиреоз — это состояние, при котором ТТГ повышен обычно в диапазоне от четырх до 10 международных единиц на литр, а свободный Т4 при этом остаётся в пределах референсного интервала. Формально функция железы ещё не нарушена, но гипофиз уже кричит громче, требуя от неё больше гормонов. Это ранний сигнал тревоги, который многие врачи и пациенты игнорируют. Представьте себе водопроводную систему. Давление в трубах пока нормальное, вода течёт, но насос уже работает на повышенных оборотах, потому что где — то есть скрытая утечка. Формально всё функционирует, но насос изнашивается быстрее, а утечка постепенно растёт. Именно так ведёт себя субклинический гипотиреоз. Данные Викхемского когортного исследования, которое наблюдало за участниками в течение 20 лет, показали чёткую закономерность. Среди людей с уровнем ТТГ выше 2,5 при первом обследовании риск развития манифестного гипотиреоза через 20 лет был значительно выше, чем у людей с ТТГ, ниже двух. Ротердам исследование добавило ещё одну деталь. Субклинический гипотиреоз оказался ассоциирован с повышенным риском атеросклероза аорты и инфаркта миокарда, особенно у женщин старше пятидесяти. Механизм здесь понятен. Даже небольшое снижение тиреоидной функции повышает уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности. Замедляется клиренс холестерина из крови. Сосудистая стенка получает больше повреждений. Параллельно нарушается эндотилиальная функция, то есть внутренняя выстилка артерий теряет способность расслабляться и регулировать кровоток. Но вопрос лечения субклинического гипотиреоза остаётся одним из самых спорных в эндокринологии. Крупная рандомизированное исследование Траст, результаты которого были опубликованы в New England Journal of Medicine, в 2017 году включало 737 пациентов старше 65 лет с субклиническим гипотиреозом. Половина получала левотироксин, половина получала плацеба. Через полтора года учёные не обнаружили значимых различий в симптомах гипотиреоза, в качестве жизни и утомляемости между двумя группами. Это заставило многих пересмотреть подход. Однако здесь есть нюансы. Средний возраст участников траст составлял около 74 лет, а средний ТТГ был около 6,4. Для более молодых пациентов, скажем, от 40 до 55 лет. с ТТГ в диапазоне от 7 до 10, особенно при наличии антител к тиреопероксидазе тактика может отличаться. Рекомендации европейской тиреоидологической ассоциации предлагают учитывать возраст, уровень ТТГ, наличие антител и симптомов при принятии решения о терапии. Субклинический гипотиреоз — это состояние, которое требует мониторинга. И чем моложе пациент и чем выше ТТГ, тем серьёзнее к нему нужно относиться. Существует ещё одно коварное состояние, а именно субклинический гипертиреоз, когда ТТГ, наоборот, снижен ниже 0,4, а свободные Т4 и Т3 пока в норме. Оно тоже часто остаётся без внимания, но данные метаанализов показывают, что стойкоподавленный ТТГ ассоциирован с повышенным риском мерцательной аритмии и потери минеральной плотности костей, особенно у женщин в постменопаузе. Обе грани и скрытый дефицит и скрытый избыток одинаково значимы. Теперь перейдём к вопросу, который касается миллионов людей по всему миру, а именно, почему иммунная система атакует собственную щитовидку. Тиреоидит хашимота — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно принимает ткань щитовидной железы за чужеродного агрессора и начинает её разрушать. Хашимота является причиной номер один гипотиреоза в странах с достаточным потреблением йода. По различным оценкам, от 5 до 15% женщин и от 1 до 5% мужчин имеют повышенные антитела к щитовидной желези. Чтобы понять, как развивается аутоиммунная атака, нужно познакомиться с двумя типами антител. Первый тип — это антитела ктириопероксидазия или антитпо. Иммунная система начинает вырабатывать антитела, которые атакуют именно фермент ТПО, тот самый, который окисляет йод и собирает гормоны. В результате процесс синтеза гормонов нарушается изнутри. Второй тип — это антитела ктириоглобулину или антиТГ Они нацелены на белок — матрицу, на которой собираются гормоны. Наличие любого из этих типов антител является маркером аутоиммунного воспаления в щитовидной железе. Но почему иммунная система совершает такую ошибку? Здесь работает комбинация генетической предрасположенности и средовых триггеров. С генетической стороны исследования выявили несколько ключевых вариантов. Определённые варианты генов главного комплекса гистосовместимости, в частности HLA, дефис DR, повышают риск. Также значимы полиморфизмы гена CL4, которые кодирует белок — регулятор иммунного ответа и гена ПТПН2, связанного с активацией Т — лимфоцитов. Но генетика — это только заряженное ружьё. Курок нажимают средовые факторы. Один из самых исследованных триггеров — это избыточное потребление йода. Парадокс заключается в том, что слишком много йода может быть так же опасно, как и слишком мало. При избытке йода в тироцитах образуется слишком много высокоядированных форм тиреоглобулина. Иммунная система распознаёт их как аномальные и начинает атаку. Это одно из объяснений, почему после программ массовой ядизации в некоторых странах временно возрастала частота аутоиммунного тиредита. Данные показывают, что суточное потребление йода свыше 1.100 мкгмо может парадоксально подавлять синтез гормонов. Этот феномен называется эффектом Вольфа, Чайкова. Железо временно блокирует захват йода, чтобы защититься от перегрузки. У здоровых людей блокировка снимается через несколько дней, но при аутоиммунной предрасположенности этот защитный механизм может дать сбой и привести к стойкому гипотиреозу.
Второй мощный триггер — это хронический стресс. Кортизол, то есть главный гормон стресса, подавляет активность регуляторных Т — лимфоцитов. Эти клетки в норме сдерживают аутоиммунные реакции. Когда их активность падает, иммунная система теряет тормоза. Параллельно хронический стресс повышает проницаемость кишечного барьера. И этот феномен учёные называют синдромом повышенной кишечной проницаемости. Через нарушенный барьер в кровоток проникают бактериальные фрагменты и непереваренные белковые молекулы. Иммунная система реагирует на них воспалительной атакой. А из-за заявления молекулярной мимикрии, то есть структурного сходства между чужеродными белками и собственными тканями, под удар попадает и щитовидная железа. Профессор Фазана и его группа подробно описали роль белка Занулина в этом процессе. Занулин — это молекула, которая регулирует плотные контакты между клетками кишечной стенки. Когда уровень занулина повышается, контакты разрыхляются и кишечная стенка становится проницаемой. Фазана предложил модель, согласно которой три фактора должны совпасть для развития аутоиммунного заболевания, а именно генетическая предрасположенность, средовой триггер и повышенная кишечная проницаемость. Уберите любой из трёх, и болезнь может не развиться или затормозить своё прогрессирование. Эта модель объясняет, почему работа с кишечным барьером стала одним из перспективных направлений в управлении аутоиммунным тереидитом. Ещё один аспект — это роль провоспалительных цитокинов. При аутоиммунном тереоидите в ткани щитовидной железы значительно повышается концентрация Интерлейкена 6, фактора некроза опухолей альфа и других воспалительных сигнальных молекул. интерлейкин-6 подавляет активность деядиназы первого типа в печени, то есть того самого фермента, который конвертирует Т4 в активный Т3. Одновременно провоспалительные цитокины стимулируют деодиназу третьего типа, которая превращает Т4 в неактивный реверсивный Т3. Получается двойной удар, потому что активного гормона становится меньше, а заглушек становится больше. Человек чувствует усталость, холод, набирает вес, но ТТГ при этом может ещё оставаться в нормальном диапазоне, потому что гипофиз имеет собственную дединазу второго типа и видит достаточно Т3 у себя локально. Отдельно стоит упомянуть болезнь Грейвса или диффузный токсический зоб. Это тоже аутоиммунное заболевание щитовидной железы, но с противоположным эффектом. При болезни Грейвса иммунная система вырабатывает особые стимулирующие антитела к рецептору ТТГ или ТРАБ. Эти антитела имитируют действие ТТГ. Они садятся на рецепторы тероцитов и заставляют железу непрерывно производить гормоны. Щитовидка работает на предельных оборотах, не подчиняясь сигналам обратной связи. Результат выглядит так, что развивается тиреотоксикоз, то есть учищённое сердцебиение, потеря веса, тремор рук. Непереносимость жары, раздражительность, бессонница. По данным эпидемиологических исследований, болезнь Грейвса встречается примерно у одного 2% женщин. Хашимота и Грейвс — это две стороны одной аутоиммунной монеты. При Хашимота антитела разрушают ткань железы и замедляют её работу. При грейвсе антитела стимулируют железу и разгоняют её. Но в обоих случаях корень проблемы заключается в ошибке иммунной системы. И в обоих случаях триггеры во многом совпадают, а именно генетика, стресс, кишечная проницаемость, дисбаланс микронутриентов. Щитовидная железа — это центральный диспетчер вашего метаболизма. Её работа зависит от длинной цепочки, в которую входят гипоталамус, гипофиз, тироциты, ферменты, деядиназы, микроэлементы, кишечный барьер, иммунные клетки. Разрыв в любом звене может привести к тому, что вы будете чувствовать себя разбитым и уставшим, хотя стандартный анализ на ТТГ покажет норму. Именно поэтому понимание всей этой цепочки от молекулы до симптома меняет подход к диагностике. Дальше мы подробно разберём, как нарушения работы щитовидной железы влияют на ваш вес, работу мозга, кишечник и качество сна. Поговорим о том, почему гипотиреоз заставляет организм запасать жир, даже если вы едите мало. О том, как дефицит Т3 снижает уровень нейротрофического фактора BDNF и ускоряет старение мозга, и о связи между щитовидкой, мелатонином и обструктивным апноэ сна. - это ежедневный осознанный выбор, и каждый шаг к пониманию собственного тела делает этот выбор точнее. Итак, мы разобрали, как устроена щитовидная железа изнутри. Вы теперь понимаете, как синтезируются гормоны, где они активируются и почему анализы могут выглядеть нормально, когда тело уже буксует. Щитовидка не существует в вакууме. Она связана буквально с каждой системой вашего организма. И когда её работа нарушается, даже немного, даже субклинически, запускается эффект домина. Страдает обмен веществ: мозг, кишечник и сон. И каждое звено тянет за собой следующее. Сейчас мы разберём эти скрытые связи одну за другой. Начнём с самого болезненного вопроса. А именно, почему при гипотиреозе растёт вес и так сложно похудеть? Гипотиреоз замедляет базовый обмен веществ, снижается термогенез, падает окисление жирных кислот, а инсулинорезистентность нарастает. В результате человек набирает от 2 до 8 кг. Причём значительная часть — это задержка жидкости и муцинозный отёк тканей. Диеты и спорт — зал работают плохо, потому что проблема в гормональном сигнале, а не в одних только калориях. На молекулярном уровне это выглядит следующим образом. Ваш базовый метаболизм, то есть количество энергии, которое тело сжигает просто для поддержания жизни, напрямую зависит от триоттиранина. Активный гормон Т3 проникает в ядро клетки и связывается с ядерными рецепторами. Эти рецепторы называются альфа и TR бета. У них есть особый участок, так называемый цинковый домен, без которого связывание невозможно. Когда Т3 садится на рецептор, запускается транскрипция генов, которые отвечают за производство энергии. Среди этих генов особую роль играют гены разобщающих белков. Их обозначают как UCP от английского uncoupling proteins. Наиболее известны три типа. UCP1 работает преимущественно в буром жире. UCP2 работает в белом жире и мышцах. UCP3 работает в скелетной мускулатуре. Эти белки позволяют протонам проходить через мембрану митохондрий в обход главного энергетического фермента, то есть АТФ, синтазы. Энергия протонного градиента рассеивается в виде тепла, а не запасается в молекулах АТФ. Именно поэтому при нормальной функции щитовидной железы вы поддерживаете температуру тела и сжигаете калории, даже лёжа на диване. Когда Т3 мало, экспрессия этих белков падает, митохондрии начинают работать экономнее, термогенез снижается, вы начинаете мёрзнуть. Калории, которые раньше уходили в тепло, теперь откладываются про запас. При выраженном гипотиреозе расход энергии покоя может снижаться на 15–20%. В абсолютных цифрах это примерно 150–300 ккалорий в сутки в зависимости от тяжести. Звучит не так уж много. Но если эта разница сохраняется месяцами, то организм постепенно накапливает избыток и без коррекции тиреоидного статуса никакие стандартные диеты не дают устойчивого результата. Тиреоидные гормоны напрямую регулируют и чувствительность тканей к инсулину. Когда уровень Т3 падает, мышечные клетки хуже захватывают глюкозу из крови. Это явление называют инсулинорезистентностью. Поджелудочная железа вынуждена выделять больше инсулина, чтобы протолкнуть сахар в клетке. А инсулин, помимо прочего, - это мощный стимулятор липогенеза. То есть он говорит жировым клеткам запасать жир и не отдавать его. Получается порочный круг. Мало Т3, значит больше инсулина, значит больше жира, значит больше лептинорезистентности. значит, мозг не получает сигнал сытости, и вы едите больше. Данные большого колорадского исследования распространённости заболеваний щитовидной железы, в которое вошли более 25.000 участников, показали, что люди с ТТГ выше четырёх имели достоверно более высокий индекс массы тела, более высокий холестерин и более выраженные метаболические нарушения по сравнению с группой, где ТТГ находился в диапазоне от одного до двух. Отдельная тема — это влияние тиреоидных гормонов на липидный обмен. Три стимулирует экспрессию рецепторов к липопротеином низкой плотности на поверхности гепатоцитов. Проще говоря, активный гормон щитовидки помогает печени вычищать плохой холестерин из крови. Когда Т3 мало, этих рецепторов становится меньше. Холестерин ЛПНП растёт, триглицериды тоже растут. Снижается активность печёночной липазы, которая расщепляет жиры. Именно поэтому эндокринологические руководства, включая рекомендации американской тиреоидной ассоциации, требуют проверять функцию щитовидки у всех пациентов с впервые выявленной дислепидемией. По данным метаанализов, коррекция субклинического гипотиреоза левотироксином способна снижать уровень общего холестерина и ЛПНП на несколько процентов. Эффект умеренный, но у пациентов с пограничным сердечно — сосудистым риском он может иметь клиническое значение. И ещё одна деталь, которая часто вводит людей в заблуждение. Часть набранного при гипотиреозе веса — это вообще не жир, а муцинозный отёк, так называемая микседема. При дефиците тереоидных гормонов в межклеточном пространстве накапливаются гликозаминогликаны, прежде всего гиалуроновая кислота. Эти молекулы притягивают воду, ткани набухают, лицо становится одутловатым, пальцы отекают, голени плотные на ощупь. Человек встаёт на весы и видит плюс5–7 кг, идёт на диету, ограничивает калории, мучается, а вес почти не двигается, потому что проблема в задержке жидкости на уровне соединительной ткани. При правильно подобранной заместительной терапии левотироксином эта жидкость уходит в первые 2–4 месяца. Именно поэтому пациенты часто теряют от 2 до 4 кг в начале лечения, а дальше процесс замедляется, потому что остаётся уже настоящий жир, с которым нужно работать классическими методами. Данные американской тироидной ассоциации подтверждают, что большая часть веса, набранного при гипотиреозе, приходится именно на задержку жидкости и солей. Теперь перейдём к связи, которая поражает многих, а именно к связи между щитовидной железой и мозгом. Дефицит тиреоидных гормонов замедляет работу центральной нервной системы. Снижается синтез нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин и народналин. Падает уровень нейротрофического фактора мозга, который учёные обозначают аббревиатурой БДНФ. Клинически это проявляется как туман в голове, ухудшение памяти, замедленное мышление и депрессия. По данным ряда клинических наблюдений, значительная доля пациентов с резистентной к терапией депрессией имеет сопутствующее нарушение функции щитовидной железы. Мозг — это один из самых активных потребителей тиреоидных гормонов в организме. В нейронах коры и гиппокампа экспрессируется преимущественно декадиназа второго типа, та самая DIO2. Этот фермент локально превращает Т4 в активный Т3 прямо в нервной ткани. Мозг не просто берёт готовый Т-3 из крови, он сам производит его для своих нужд. И если фермент DIO2 работает слабо, например, из-за генетического полиморфизма ТР92 ала, то мозг испытывает локальный дефицит Т3, даже когда анализ крови показывает нормальные цифры. Исследование Панникера и соавторов, опубликованное в Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism в 2009 году, показала, что носители этого полиморфизма имели более низкие показатели психологического благополучия на фоне монотерапии левотироксином и отмечали улучшение при добавлении леотиронина, то есть синтетического Т3. Этот вопрос до сих пор является предметом научной дискуссии, и не все последующие исследования воспроизвели аналогичные результаты. Теперь про нейромедиаторы. Т участвует в регуляции экспрессии ферментов, задействованных в синтезе серотонина. Серотонин — это ключевой нейромедиатор настроения, сна и аппетита. Когда тереоидный сигнал ослаблен, серотониновая передача может страдать. Человек чувствует подавленность, тревогу, тягу к сладкому. Параллельно страдает дофаминовая система. Три усиливает экспрессию тирозингидроксилазы, то есть фермента, запускающего синтез дофамина. Дофамин отвечает за мотивацию, удовольствие и способность начинать действия. Его дефицит проявляется как апатия, прокрастинация, невозможность сосредоточиться. Человек думает, что у него лень или эмоциональное выгорание, а его мозг буквально голодает без стереоидного сигнала. Отдельно стоит обсудить нейротрофический фактор мозга, то есть БДНФ. Этот белок критически важен для выживания нейронов, роста дендритов и формирования новых синоптических связей. Именно БДНФ отвечает за нейропластичность, то есть способность мозга учиться и адаптироваться. Исследования на животных моделях показали, что дефицит тиреоидных гормонов снижает экспрессию БДНФ в гиппокампе. Гиппокамп — это структура мозга, которая отвечает за кратковременную память и обучение. Снижение БДНФ в этой зоне клинически проявляется как забывчивость, потеря слов, невозможность удержать в голове список из пяти пунктов. Люди старше пятидесяти часто принимают это за начало деменции и идут к неврологу. Хотя стоило бы начать с анализа на свободный Т-3 и свободный Т4. Есть ещё одна связь, которая объясняет, почему депрессию при гипотиреозе так сложно лечить антидепрессантами. Речь о нейровоспалении. При аутоиммунном тиреоидете хашимота в крови циркулируют провоспалительные цитокины, а именно интерлей 6, фактор некроза опухоли альфа и интерлей 1 бета. Эти молекулы способны проникать через гематоэнцефалический барьер. В мозге они активируют микроглию, то есть резидентные иммунные клетки нервной системы. Активированная микроглия выделяет ещё больше провоспалительных веществ. Возникает хроническое нейровоспаление низкой интенсивности. Оно нарушает метаболизм триптофана. Вместо того, чтобы превращаться в серотонин, триптофан уходит по кинурининовому пути. Образуется хинолиновая кислота и другие нейротоксичные метаболиты, а серотонина становится ещё меньше. Хинолиновая кислота напрямую повреждает нейроны через чрезмерную активацию рецепторов глутамата типа НМДА. И именно поэтому антидепрессанты группы СИОС, которые просто замедляют обратный захват серотонина, часто недостаточно эффективны при сопутствующем гипотиреозе. Серотонина мало потому, что его мало производится и пока тереоидный статус не нормализован, антидепрессанты могут работать в холостую. Клинические наблюдения подтверждают, что пациенты с сопутствующим субклиническим гипотиреозом хуже отвечают на стандартную антидепрессивную терапию. Именно поэтому ведущие психиатрические руководства рекомендуют проверять функцию щитовидной железы у каждого пациента с депрессией. Следующая скрытая связь — это щитовидная железа и кишечник. Гипотиреоз нарушает моторику желудочно — кишечного тракта, изменяет состав кишечной микробиоты и увеличивает проницаемость кишечного барьера. Это создаёт условия для проникновения бактериальных эндоксинов в кровоток, усиливает системное воспаление и по принципу обратной связи ухудшает работу самой щитовидной железы. По данным ряда исследований, распространённость синдрома избыточного бактериального роста среди пациентов с гипотиреозом существенно выше, чем в общей популяции. Начнём с моторики. Тиреоидные гормоны стимулируют перистальтику через несколько механизмов. Т влияет на серотониновую сигнализацию в кишечной стенке. Серотонин — это не только мозговой нейромедиатор. Около 90% серотонина в организме вырабатывается именно в кишечники энтерохромофинными клетками. Когда серотониновая сигнализация в кишечной стенке ослабевает, то моторика замедляется, пища движется по пищеварительному тракту медленнее, время транзита увеличивается, возникают хронические запоры, вздутие, дискомфорт после еды. Замедленный транзит создаёт условия для избыточного бактериального роста в тонкой кишке. По — английски это называется CBO Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Данные клинических исследований показывают, что распространённость Сибо среди пациентов с гипотиреозом может в несколько раз превышать показатели контрольных групп. Сибо нарушает всасывание ключевых микронутриентов, а именно железа, цинка, селена, витаминов группы В. Мы уже знаем, что эти элементы необходимы для конверсии Т4 в Т3. Получается ещё один порочный круг. мало Т3, значит медленный кишечник, значит сиба, значит плохое всасывание нутриентов, значит ещё хуже конверсия, значит ещё меньше Т3. Более того, Сибо увеличивает выработку бактериального фермента бетаглюкуроранидазы. Этот фермент расщепляет коньюгированные формы тиреоидных гормонов в кишечнике, которые в норме должны выводиться скалом. В результате деконюгированные гормоны реабсорбируются обратно в кровь, нарушая нормальную энтерогепатическую циркуляцию тереоидных гормонов. И это может вносить вклад в дисрегуляцию всей оси. Теперь про кишечную проницаемость, которую часто называют дырявый кишечник. Звучит ненаучно, но за этим стоит вполне конкретный молекулярный механизм. Клетки кишечного эпителия соединены между собой плотными контактами, то есть структурами из белков оклюдина и клаудина. Регуляцию этих контактов осуществляет белок зонулин. Когда зонулина становится много, то плотные контакты раскрываются. Между клетками образуются щели. Через эти щели в кровоток проникают крупные молекулы, а именно фрагменты бактериальных стенок, непереваренные белки, липополисахариды грамотрицательных бактерий. Липополисахариды — это мощнейшие стимуляторы иммунной системы. Они активируют толл — подобные рецепторы четвёртого типа на макрофагах, что запускает каскад провоспалительных цитокинов, а именно интерлей 6, фактор некроза опухоли альфа интерлейкин-17. Результат этого каскада, то есть хроническое системное воспаление низкой интенсивности. При аутоиммунном тиреоидите Хашимота именно повышенная кишечная проницаемость может быть одним из пусковых факторов аутоиммунной атаки на щитовидную железу. Исследования группы фазана, начатые на рубеже 2000ных годов, установили связь между уровнем Занулина, кишечной проницаемостью и развитием аутоиммунных заболеваний. Гипотеза выглядит следующим образом. Через нарушенный кишечный барьер в кровоток попадают молекулы, структурно похожие на тиреоидные антигены. Иммунная система атакует эти молекулы и попутно начинает атаковать саму щитовидную железу. Это явление называют молекулярной мимикрией. Ряд исследований последних лет подтвердил, что пациенты с стереоидитом Хашимота имеют достоверно более высокие уровни маркеров кишечной проницаемости по сравнению со здоровыми людьми. Эта область активно изучается, и причинно — следственная связь ещё не доказана окончательно, однако корреляция воспроизводится во множестве работ. Отдельного внимания заслуживает состав микробиоты. Кишечные бактерии участвуют в метаболизме тиреоидных гормонов. Они способны деконюгировать сульфатированные формы Т3 и Т4, а также влияют на энтерогепатическую циркуляцию йода. Исследования последних лет показали, что у пациентов с хашимата снижено разнообразие микробиоты, уменьшается количество бактерий, производящих масляную кислоту, в первую очередь из родов фекалибактериум и разибурия. Масляная кислота, она же бутит, - это основной источник энергии для колоноцитов, то есть клеток толстого кишечника. Бутирот укрепляет плотные контакты, снижает воспаление в кишечной стенке и стимулирует регуляторные Т — лимфоциты, которые подавляют аутоиммунные реакции. Когда бутит продуцирующих бактерий мало, то кишечный барьер слабеет, воспаление усиливается и аутоиммунная атака на щитовидку набирает обороты. Последняя связь, которую мы разберём — это влияние щитовидной железы на сон. Нарушение функции щитовидки вызывает расстройство сна через несколько механизмов, а именно сбой циркадного ритма секреции ТТГ, изменения архитектуры сна и повышение риска обструктивного опноэ. По данным исследований, значительная доля пациентов с гипотиреозом жалуется на дневную сонливость и нарушение ночного сна. Начнём с хронобиологии ТТГ. Большинство людей не знают, что тиреотропный гормон имеет выраженный суточный ритм. Пик секреции ТТГ приходится на период между 23 часами и 4:00 ночи. Минимум приходится на середину дня примерно в 13–14 часов. Этот ритм регулируется супраазматическим ядром гипоталамуса, то есть главным дирижёром биологических часов в организме. Ночной пик ТТГ выполняет важную функцию, а именно он обеспечивает подготовку организма к активному утру. Высокий ТТГ ночью стимулирует щитовидку выделять гормоны, которые к утру поднимают температуру тела, ускоряют метаболизм и помогают проснуться бодрым. При субклиническом гипотиреозе этот ритм может уплощаться. Ночной пик ТТГ становится менее выраженным. Утреннего подъёма тиреоидных гормонов не происходит в нужном объёме. Человек просыпается разбитым и не может включиться в работу до обеда. Параллельно нарушается секреция мелатонина. Тиреоидные гормоны влияют на активность фермента арилаалкиламин ацетилтрансферазы в эпифизе. Этот фермент — это ключевое звено в синтезе мелатонина из серотонина. Когда его активность снижена, то мелатонина вырабатывается меньше. Человек не может заснуть вовремя, качество сна ухудшается, утром ещё больше усталости и порочный круг замыкается. Теперь об архитектуре сна. Нормальный солнце состоит из циклов продолжительностью примерно 90 минут каждый. Внутри цикла есть фазы, а именно лёгкий сон, глубокий медленно — волновой сон и фаза быстрого движения глаз. Глубокий медленноволновый сон — это время, когда мозг восстанавливается, когда активируется лимфатическая система, вымывающая продукты метаболизма из нервной ткани, в том числе бетаамилоид. При гипотиреозе доля глубокого сна может сокращаться. Данные полисамнографических исследований показывают, что пациенты с нарушениями тиреоидной функции проводят меньше времени в фазе глубокого сна по сравнению с контрольными группами. Мозг хуже очищается от токсичных белков. Восстановление нервных клеток идёт медленнее, а когнитивные функции днём страдают ещё сильнее. Мы уже разобрали, как нехватка Т3 сама по себе бьёт по мозгу. Если добавить к этому плохой сон, то вы получите двойной удар по памяти, концентрации и настроению. Но, пожалуй, самая опасная связь щитовидки и сна — это обструктивная апноэ. Это состояние, при котором мягкие ткани глотки периодически спадаются во время сна и перекрывают дыхательные пути. Человек перестаёт дышать на 10–60 секунд. И таких эпизодов за ночь может быть от пяти до нескольких сотен. Каждый эпизод — это кратковременная гипоксия и микропробуждение мозга. Какое отношение это имеет к щитовидке? Самое прямое. При гипотиреозе происходит муцинозная инфильтрация тканей гликозаминогликанами. Мы уже обсуждали это, когда говорили про вес. Эти же гликозаминогликаны накапливаются в тканях языка, мягкого нёба и стенках глотки. Ткани утолщаются и отекают. Просвет верхних дыхательных путей сужается. Риск обструктивного апноэ возрастает. Систематические обзоры подтверждают, что гипотиреоз является независимым фактором риска обструктивного апноэ сна. Это критически важно, потому что апноэ сна — это не просто храп и дневная сонливость. Хроническая ночная гипоксия повреждает эндотелий сосудов. Активируется симпатическая нервная система, растёт артериальное давление, увеличивается риск инфаркта, инсульта и фибрилляции предсердий. По данным Висконсинского когортного исследования сна, длившегося более полутора десятков лет, тяжёлая нелеченная апноэ сна многократно увеличивает смертность от сердечно-сосудистых причин. При этом пациенты часто годами ходят по кардиологам и самнологам, принимают антигипертензивные препараты, а никто не проверяет щитовидку. Хотя при адекватной коррекции гипотиреоза у многих пациентов тяжесть опנוэ значительно снижается, потому что отёк тканей глотки уходит, дыхательные пути раскрываются, кислородная сатурация ночью нормализуется, и здесь всё снова завязывается в единый узел. Опноя сна само по себе нарушает конверсию Т4 в Т3. Хроническая гипоксия активирует дейодиназу третьего типа, ту самую DIIO3, которая превращает Т4 не в активный Т3, а в реверсивный Т3. Реверсивный Т3 биологически не активен. Он занимает рецепторы, но не запускает метаболические программы. Клетка получает пустышку вместо ключа. Уровень активного Т3 падает ещё ниже. Метаболизм замедляется ещё сильнее. Вес растёт, ткани отекают. Апноя усиливается, гипоксия нарастает, реверсивного Т3 становится ещё больше. Это один из самых коварных, самоподдерживающихся циклов в эндокринологии. Щитовидное железо замедляется, и метаболизм падает вместе с ней. То есть калории откладываются в жир, вода застаивается в тканях, мозг теряет серотонин, дофамин и нейротрофический фактор БДНФ. И появляются туман в голове, депрессия, провалы в памяти. Кишечник замедляется, развивается избыточный бактериальный рост. Барьер разрушается, бактериальные токсины попадают в кровь. Воспаление нарастает и усиливает аутоиммунную атаку на саму щитовидку. Сон разрушается, то есть мелатонин падает, глубокий сон исчезает, ткани глотки отекают, начинается апноэ, ночная гипоксия переключает конверсию гормонов в тупиковый путь, и активного Т3 становится ещё меньше. Каждое звено тянет за собой следующее. Это одна каскадная поломка. Картина выглядит пугающе, я понимаю, но наш организм обладает колоссальной способностью к восстановлению. Каждый из этих порочных кругов можно разорвать, если дать телу правильные сигналы в правильном порядке. Дальше мы перейдём от теории к жёсткой практике. Я разберу, какие анализы нужно сдавать и в каком порядке. Покажу оптимальные значения, а не просто лабораторные нормы. дам конкретные протоколы питания и нутрицевтической поддержки с доказанной эффективностью и объясню, как правильно разговаривать с врачом, чтобы получить полную картину, а не отмажку, что ваш ТТГ в норме и ничего делать не надо, не переключайтесь. Итак, мы с вами прошли длинный и детальный путь. Вы теперь понимаете, как устроена гипоталамо — гипофезарная ось, как работают деядиназы, почему аутоиммунная атака разрушает тероциты изнутри и каким образом даже мягкий субклинический гипотиреоз крадёт у вас энергию, ясность мышления и нормальный вес. Паника на этом этапе исчезает, потому что у нас с вами есть чёткая карта процесса. Мы видим всю цепочку. И теперь пора переходить к жёсткой практике. Сейчас я разберу конкретные анализы, нутрицептики, диетические стратегии и самые опасные ошибки, которые совершают пациенты. Каждый шаг будет подкреплён данными клинических исследований. Начнём с ключевого вопроса, а именно, какие анализы нужно сдать, чтобы проверить щитовидную железу и как правильно читать результаты? Минимальная диагностическая панель при подозрении на дисфункцию щитовидной железы включает пять показателей. Это тереотропный гормон, свободный тироксин, свободный триодтиронин, антитела к териопероксидазе и антитела к тереоглобулину. Без этих пяти значений любая оценка функции щитовидки остаётся слепой. Разберём каждый маркер подробно. Тереотропный гормон. Формальный референсный интервал в большинстве лабораторий составляет от 0,4 до 4,0 международных единиц на литр. Однако данные крупного популяционного исследования НСЗ3 показали, что у людей без аутоиммунной патологии медиана ТТГ находится в районе 1,5. Ещё в начале 2000х годов Национальная академия клинической биохимии США и ряд экспертов американской тереидологической ассоциации обсуждали сужение верхней границы нормы до 2,5. Эта идея до сих пор остаётся предметом научной дискуссии и не была принята как официальный стандарт. И что это значит на практике? Если ваш ТТГ стабильно держится на уровне 3,8, то формально вы в норме. Но функционально ваша железа уже может работать с натугой. Гипофиз кричит ей: "Громче обычного, чтобы выжать нужное количество тироксина". Это как педаль газа, нажатая на 3/4. Мотор ещё тянет, но ресурс расходуется быстрее. Грамотные эндокринологи оценивают результат с учётом положения значения внутри диапазона. а также симптомов и других маркеров. Свободный тироксин. Этот показатель отражает количество несвязанного биологически доступного Т4 в крови. Референс обычно от 9 до 22 пикамолей на литр, но оптимум чаще ассоциируется с верхней третью этого диапазона. Если свободный Т4 болтается у нижней границы, а ТТГ при этом ползёт вверх, то перед вами классическая картина начинающегося гипотиреоза. Общий Т4, который до сих пор включают в некоторые панели, малоинформативен. Он зависит от уровня тироксинсвязывающего глобулина, который повышается при приёме оральных контрацептивов, при беременности и при заболеваниях печени. Поэтому всегда просите именно свободный Т4, свободный триотиронин. Около 80% активного Т3 образуется не в щитовидной железе, а в периферических тканях, то есть в печени, почках и скелетных мышцах за счёт ферментативного отщепления одного атома йода от молекулы Т4. Если этот процесс конверсии нарушен, то уровень ТТГ и свободного Т4 могут выглядеть абсолютно нормально. Гипофиз доволен, железо работает, но клетки голодают, потому что до них не доходит достаточное количество активной формы гормона. Свободный Т3 может показать эту скрытую поломку. Оптимальные значения обычно лежат в верхней трети референсного интервала. Если свободный Т3 упал ниже средней трети, а свободный Т4 при этом нормален или даже повышен, то есть основание заподозрить нарушение конверсии. И причины нужно искать в дефиците Кфакторов. антителактик тириопероксидази и антитела ктириоглобулину. Эти два маркера показывают, есть ли аутоиммунная атака на щитовидную железу. Териопероксидаза — это фермент, который встраивает йод в молекулу тириоглобулина. Когда иммунная система начинает вырабатывать антитела против этого фермента, то синтез гормонов постепенно падает. Антитела к териоглобулину атакуют сам белок — предшественник, из которого образуется Т3 и Т4. Повышение любого из этих показателей указывает на аутоиммунный тиреоидит, даже если ТТГ пока в норме. Данные двадцатилетнего наблюдения в рамках Уикхемского исследования показали, что у женщин с повышенными антителами к териопероксидазе риск развития явного гипотиреоза значительно возрастает, особенно при одновременном повышении ТТГ. Антитела — это не случайная находка, а чёткий предиктор будущей болезни. И чем раньше вы их обнаружите, тем больше времени у вас на то, чтобы замедлить процесс. Теперь о дополнительных маркерах, которые стоит включить в расширенную панель.
Первый — это реверсивный Т3. Это биологически неактивный изомер трийодтиранина. Организм производит его, когда нужно затормозить метаболизм. Стресс, хроническое воспаление, жёсткие диеты с калорийностью ниже 1.200 ккалорий, тяжёлые инфекции. Всё это повышает активность диодиназы третьего типа, и тогда Т4 вместо активного Т3 превращается в реверсивный Т3. На стандартных анализах вы этого не увидите. ТТГ может быть идеальным. Свободный Т4 может быть в норме, но человек лежит пластом, потому что клетки получают пустышку вместо настоящего гормона. Здесь нужна оговорка. Реверсивный Т3 и расчёт его соотношения со свободным Т3 — это инструмент, который широко используется в функциональной медицине. Однако крупные эндокринологические общества, включая американскую тиреоидологическую ассоциацию и европейскую тиреоидологическую ассоциацию, пока не включили реверсивный Т3 в стандартные диагностическиеы. Доказательная база по чётким пороговым значениям и клинической пользе этого маркера ещё формируется. Тем не менее, многие практикующие эндокринологи находят его полезным для сложных случаев, когда стандартная панель не объясняет симптомы пациента. Второй дополнительный маркер — это феритин. Тириопероксидаза — это железовимый гемопротеин. Без достаточного количества железа этот фермент физически не может эффективно присоединять йод к тирозиновым остаткам. Исследования Цимермана и коллег продемонстрировали, что коррекция дефицита железа значительно улучшает эффективность йодной профилактики. Формально анемия диагностируется при феритине ниже 15–30 мкрогмо на лтр. Но ряд клинических наблюдений свидетельствует о том, что для оптимальной работы ферментов, включая тиреопероксидазу, желателен более высокий уровень феритина. Точные пороговые значения остаются предметом дискуссии. Главное — это не допускать явного дефицита и контролировать этот показатель при наличии симптомов гипотиреоза.
Третий маркер — это витамин D, а точнее его транспортная форма 25 гидроксивитамин D. Ряд метаанализов, включая работу Ванга и соавторов, опубликованную в 2021 году, показал устойчивую ассоциацию между низким уровнем витамина D и более высоким титром антител к тириопероксидазе. Большинство эндокринологических обществ определяют достаточный уровень витамина D как 30 нг/мллитр и выше. Некоторые исследователи, работающие в области аутоиммунных заболеваний, рекомендуют целевые значения от 40 до 60 наг на милли, хотя эти рекомендации пока не стали общепринятым стандартом. Уровень ниже двадцати — это явный дефицит, который необходимо корректировать. Четвёртый маркер — это селен сыворотки крови. Нормальный уровень составляет от 70 до 150 мкг на литр. Селен входит в активный центр дейодиназ первого и второго типа. Без него конверсия Т4 в Т3 буквально тормозится. Кроме того, селен — это ключевой компонент глутатионпероксидазы, который защищает тероциты от окислительного стресса, вызванного перекисью водорода. Перекись водорода образуется в значительных количествах внутри фолликулов щитовидной железы, как побочный продукт синтеза гормонов. Без антиоксидантной защиты эта перекись повреждает мембраны тероцитов и может усиливать аутоиммунное воспаление. Отдельно хочу остановиться на распространённые ошибки. Очень многие люди сдают только ТТГ. Пришёл к терапевту, пожаловался на усталость и набор веса, получил направление на один анализ. ТТГ оказался 2,9. Врач говорит, что всё в норме, щитовидка ни при чём, и пациент уходит ни с чем. Но ТТГ в изоляции — это как спидометр без тахометра. Он показывает скорость, но не говорит, на каких оборотах работает мотор. Полная панель из базовых и дополнительных маркеров даёт гораздо более объёмную картину. Записывайте эти названия, покажите список своему врачу и обсудите необходимость комплексной оценки. Ещё одна частая ошибка — это неправильное время сдачи крови. ТТГ подчиняется чёткому циркадному ритму. Его пиковые значения приходится на ночные часы, а минимум наступает во второй половине дня. Разница между утренним и дневным значением может быть весьма существенной. Поэтому сдавать кровь на тиреоидную панель нужно строго утром натощак, в идеале до 900сов. Если вы принимаете литероксин, то таблетку в день сдачи анализа следует принять после забора крови, а не до. Иначе вы получите ложно завышенный свободный Т4 и ложно заниженный ТТГ. И тогда врач может ошибочно скорректировать вам дозу. Теперь о питании. Какие продукты полезны для щитовидной железы, а какие могут ей навредить? Щитовидная железа нуждается в четырёх ключевых нутриентах из пищи, а именно в йоде, селене, цинке и железе. Дефицит любого из них нарушает либо синтез тиреоидных гормонов, либо их периферическую конверсию. При этом избыток йода парадоксально подавляет работу железы через эффект Вольфа Чайкова. Баланс решает всё. Начнём с йода. Суточная потребность взрослого человека составляет 150 мкрог, для беременных и кормящих уже 250. Йод поступает в тероцит через натрийодный симпартёр. Внутри клетки фермент териопероксида окисляет йод и встраивает его в тирозиновые остатки белкатиреоглобулина. Так рождаются монойодтирозин и диодтирозин, а из их комбинации уже Т3 и Т4. Лучшие пищевые источники йода — это морская рыба. Особенно треская пикша, морепродукты, морская капуста и обычная ядированная соль. Содержание йода в ядированной соли зависит от стандартов конкретной страны. В России норма составляет 40 плюс — минус 15 мкг йода на гм соли. Две порции морской рыбы в неделю плюс регулярное использование ядированной соли, как правило, обеспечивают достаточное поступление йода. Но здесь начинаются проблемы. Многие люди, узнав о важности йода, бросаются покупать добавки из бурых водорослей. Одна капсула такой добавки может содержать от тысячи до нескольких тысяч микрограммов йода, то есть во много раз больше суточной нормы. При аутоиммунном тереоидите подобная доза не помогает, а может ускорить разрушение железы. Избыток йода запускает массивное образование перекиси водорода внутри фолликулов. Тероциты повреждаются, из них выбрасываются внутриклеточные антигены и иммунная атака усиливается. Верхний допустимый предел потребления йода для взрослых установлен на уровне 1.100 мкг в сутки. Однако при наличии аутоиммунного тереодита многие эндокринологи советуют придерживаться ещё более умеренного потребления и избегать высокодозных добавок. Теперь о селени в контексте питания. Один из лучших природных источников — это бразильский орех. Один — два ореха в день могут дать значительную дозу органического селена. Однако содержание селены в бразильских орехах крайне вариабельно, от 20 до более чем 400 мкгмо на один орех в зависимости от региона произрастания. Поэтому, если вы используете бразильские орехи как источник селена, то не полагайтесь на точные цифры без лабораторного контроля. Другие источники — это тунец, сардины, индейка, яйца, семена подсолнечника. Содержание селена в продуктах сильно зависит от состава почвы, на которой выращено растение или кормилось животное. В некоторых регионах России почвы объединены силёным, поэтому жителям этих регионов имеет смысл контролировать селен в сыворотке крови и при необходимости обсудить с врачом приём добавок. Цинк. Этот минерал необходим для нормального функционирования рецепторов тиреоидных гормонов внутри клетки. Рецепторы Т3, обозначаемые как тиреоидные рецепторы альфа и бета, содержат так называемые цинковые пальцы, то есть структурные домены, которые без цинка теряют способность связываться с ДНК. Данные клинических наблюдений показывают, что дефицит цинка может снижать уровень свободного Т3 даже при нормальной работе D1. Лучшие пищевые источники — это устрицы, говядина, тыквенные семечки, чечевица. Суточная потребность для взрослого составляет от 8 до 11 мг железа. Мы уже говорили о том, что тиреопероксидаза — это железовисимый фермент, но важно понимать и обратную связь. Гипотиреоз сам по себе может замедлять всасывание железа в кишечнике и подавлять выработку эритропоэтина в почках. возникает порочный круг. То есть мало гормонов, значит ухудшается усвоение железа, а мало железа, значит ещё меньше гормонов. Поэтому при гипотиреозе обязательно контролируйте феритин. Лучшие источники гемового железа — это печень, красное мясо, мидии. Негемовое железо из растительных продуктов усваивается хуже, но всасывание можно увеличить, если сочетать его с витамином С. Например, шпинат с лимонным соком или чечевица с болгарским перцем. Отдельная тема — это так называемые гойтрогены. Это вещества, которые теоретически могут подавлять функцию щитовидной железы. Главные обвиняемые — это крестоцветные овощи, а именно брокколи, цветная капуста, белокочаная капуста, брюссельская капуста. Они содержат глюкозинолаты, которые при расщеплении образуют изотиационаты и тиоционаты. Эти соединения могут ингибировать натрийодный симпартёр и, следовательно, захват йода тироцитами. Звучит пугающе. Но обзоры литературы показывают, что клинически значимое подавление функции щитовидки требует чрезвычайно высокого ежедневного потребления сырых крестоцветных овощей, и речь идёт о количествах порядка килограмма и более, причём при одновременном дефиците йода. Кроме того, термическая обработка разрушает значительную часть гайтрогенных соединений. Варёное брокколи или тушёная цветная капуста абсолютно безопасны для вашей щитовидки. И отказываться от них неразумно, потому что крестоцветные содержат сульфарофан и индолтрикорбинол, то есть соединение с выраженными противовоспалительными свойствами. Ещё один частый вопрос: а именно правда ли, что кофе мешает щитовидке? Кофе не влияет напрямую на саму щитовидную железу, но он существенно снижает всасывание таблетированного левотироксина. Исследование Бенвенги и соавторов, опубликованное в журнале Тироид в 2008 году, показала, что одновременный приём кофе и ливатироксина значительно уменьшает абсорбцию препарата. Решение простое. Принимайте левороксин натощак, запивая водой, и выжидайте минимум 30–60 минут до первой чашки кофе. Либо обсудите с врачом жидкие или капсульные формы тироксина, которые менее чувствительны к этому взаимодействию. Переходим к вопросу, который задают чаще всего, а именно, какие витамины и добавки реально помогают щитовидной железе при гипотиреозе, а какие — это просто маркетинг. Три нутрицептика обладают наиболее сильной доказательной базой при аутоиммунном гипотиреозе. Это селен, витамин D и миоинозитол в комбинации с селеном. Всё остальное либо исследовано недостаточно, либо потенциально вредно при самоназначении. Разберём сильон подробнее. Ряд систематических обзоров и метаанализов, включая работу, опубликованную в журнале Thyroid, обобщил данные нескольких рандомизированных контролируемых исследований. Результаты показали, что приём 200 микрограммов селенометианина в сутки в течение нескольких месяцев приводил к статистически значимому снижению уровня антител к тиреопероксидазе. Масштаб этого снижения варьировал в разных исследованиях, но в среднем составлял порядка 20–30%. Здесь важно различать формы селена. Селенометианин — это органическая форма, которая встраивается в белки и создаёт долгосрочное депо в организме. Натрия селенит — это неорганическая форма, которая работает быстрее, но не накапливается. Для длительных курсов при аутоиммунном тиреоидите предпочтительнее селенометианин. Курс обычно составляет от 6 до 12 месяцев с последующим контролем антител и селена в сыворотке. Максимально допустимая доза селена составляет 400 мкрог в сутки. Это верхний предел, установленный институтом медицины. Превышение ведёт к селинозу, и его симптомы включают ломкость ногтей, выпадение волос, чесночный запах изо рта и периферическую нейропатию. Если 200 помогает, то это не значит, что 400 поможет вдвое лучше. Витамин D. Его роль при аутоиммунных заболеваниях, выходит далеко за рамки кальциевого обмена. Витамин D - это фактически стероидный гормон, который модулирует работу как врождённого, так и адаптивного иммунитета. Он подавляет дифференцировку провоспалительных техперов. первого и семнадцатого типа и поддерживает функцию регуляторных Т — клеток, которые сдерживают аутоиммунную атаку. Ряд метаанализов показал, что низкий уровень 25 гидроксивитамина D статистически связан с более высокими титрами антител к териопероксидазе. Минимальнодостаточным уровнем большинство эндокринологических обществ считают 30 наногра на миллили. Для пациентов с аутоиммунными заболеваниями ряд исследователей предлагает целевые значения от 40 до 60 наг на милли, хотя эти рекомендации пока не стали общепринятым стандартом. Для достижения адекватного уровня большинству жителей средних широт требуется от 1но до 4.000 международных единиц холикальцеферола в сутки в зависимости от исходного уровня и массы тела. Дозу необходимо подбирать на основе анализа крови и корректировать каждые 3–4 месяца. Витамин D жирорастворимый, поэтому принимать его нужно с едой, содержащей жиры. Также целесообразно сочетать приём с витамином К2, который помогает направлять кальций в костную ткань. Миоинозитол — это вещество, о котором большинство людей вообще не слышали в контексте щитовидки. Миоинозитол участвует в передаче сигнала ТТГ внутри тероцита. Когда ТТГ связывается с рецептором на мембране тероцита, то внутриклеточный каскад использует инозитолфосфаты как вторичные мессенджеры. Без достаточного количества миоинозитола этот сигнал может передаваться менее эффективно. Серия работ итальянских исследователей Нордио и Бешиани, начавшаяся во второй половине 2010 годов, показала впечатляющие предварительные результаты. Пациенты с субклиническим гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом получали 600 мг миоинозитола в сочетании с 83 мкма селенометианина ежедневно в течение 6 месяцев. В результате наблюдалось значительное снижение уровня ТТГ и антител к тиреопероксидазе. Эти данные были воспроизведены в нескольких независимых исследованиях. Комбинация мионозитола и селена сейчас рассматривается как один из перспективных нефармакологических подходов при начальных стадиях аутоиммунного гипотиреоза. Однако исследования пока проводились на относительно небольших выборках, и для окончательных выводов необходимы более крупные рандомизированные испытания. Что касается остальных добавок, магний важен для многих ферментативных реакций в организме, включая энергетический метаболизм в митохондриях. Хорошо усваиваемые формы — это глиценат или таурат магния в дозировке от 200 до 400 мг элементарного магния в сутки. Цинк рекомендуется в количестве от 15 до 30 мг в сутки в форме пикалината или безглицината. При длительном приёме цинка в дозах свыше 50 мг в сутки он начинает конкурировать с медью за транспортёры в кишечнике. Это может привести к дефициту меди, а это уже отдельная проблема с серьёзными последствиями для кроветния и нервной системы. Поэтому при курсах цинка свыше 30 мг имеет смысл добавлять 1–2 мг меди. Железо при подтверждённом дефиците феритина назначается в дозах, которые определяет врач, обычно от 30 до 100 мг элементарного железа в сутки. Предпочтительные формы — это безглиценат железо или железофуморат. Они вызывают меньше побочных эффектов со стороны желудочно — кишечного тракта, чем сульфат железа. Железо следует принимать отдельно от левотероксина. с разницей минимум 4 часа. Также нельзя принимать железо одновременно с кальцием или с чаем и кофе, потому что тонины и кальций снижают его абсорбцию, что точно не работает, несмотря на агрессивный маркетинг. Колоидное серебро не имеет никаких доказательств эффективности для щитовидной железы и потенциально токсична. А шваганда в контексте тиреоидной функции имеет лишь несколько небольших пилотных исследований с методологическими ограничениями и делать на их основе уверенные выводы преждевременно. Элтирозин в виде добавки. И тут надо пояснить, что хотя тирозин действительно является аминокислотным предшественником тиреоидных гормонов, его дополнительный приём не ускоряет синтез Т4 при нормальном белковом питании. У человека с адекватным потреблением белка тирозин не является лимитирующим фактором. Узкое место — это йод и ферментативная активность тиреопероксидазы, а не количество аминокислоты. Теперь разберём самые устойчивые мифы о щитовидной железе, которые мешают людям принимать правильные решения. Миф первый, что от левотироксина толстеют. Это заблуждение возникает из-за путаницы причины и следствия. Левотироксин — это синтетический аналог вашего собственного тироксина. Он не добавляет в организм ничего чужеродного, а восполняет то, что щитовидка перестала производить в достаточном количестве. Когда доза подобрана правильно, то метаболизм возвращается к норме, и вес, как правило, стабилизируется. Набор веса на фоне приёма левотироксина может указывать на недостаточную дозу, при которой гипотиреоз остаётся нескомпенсированным. Решение здесь в том, чтобы подобрать правильную дозу под контролем ТТГ и свободных Т4 и Т3, а не отменять препарат. Миф второй, что капуста и брокколи убивают щитовидку. Мы уже подробно разобрали эту тему. Клинически значимый антиреоидный эффект крестоцветных возможен только при ежедневном потреблении огромных количеств сырых овощей на фоне дефицита йода. Варка, тушение и запекание разрушают большую часть гайтрогенных соединений. Отказываться от брокколи ради щитовидки — это всё равно, что отказываться от прогулок, чтобы не подвернуть ногу. Польза несопоставимо превышает теоретический риск. Миф третий, что если ТТГ в норме, то значит щитовидка здорова. Это, пожалуй, самый опасный миф из всех. ТГ может оставаться в референсном интервале на протяжении нескольких лет, пока аутоиммунная атака тихо разрушает ткань железы. Антитела к тириопероксидазе могут быть повышены многократно, конверсия Т4 в Т3 может быть снижена, а ТТГ будет спокойно сидеть в середине диапазона. Гипофиз ещё справляется с компенсацией, но ресурс железы уже тает. Вспомните аналогию с педалью газа, когда спидометр показывает 60, но обороты двигателя на красной отметке. Комплексная оценка с полной панелью анализов — это единственный способ увидеть реальную картину. Миф четвёртый, что йод полезен всем без ограничений. Для здорового человека без аутоиммунного териидита умеренные дозы йода действительно необходимы. Но при хашимота избыток йода может быть опасен. При резком поступлении большого количества йода щитовидная железа сначала блокирует синтез гормонов. И это защитный механизм, известный как эффект Вольфа Чайкова. У здоровой железы этот блок временный и быстро снимается, но при повреждённой ткани он может затягиваться. Кроме того, избыточный йод усиливает продукцию перекиси водорода внутри фолликулов, повреждает тероциты и провоцирует выброс аутоантигенов. Прежде чем принимать добавки с морскими водорослями или высокодозные препараты йода, сдайте анализ на антитела и проконсультируйтесь с эндокринологом. Миф пятый, что щитовидку можно полностью вылечить травами и отказом от глютена. Тиреоидит хашимата — это хроническое аутоиммунное заболевание. Нутрицептики, диета, управление стрессом и работа с кишечной проницаемостью могут способствовать замедлению прогрессирования и снижению титров антител. Мы только что видели данные о том, что селен снижает антитела к тириопероксидазе, а комбинация миоинозитола и селена показала ещё более выраженный эффект в предварительных исследованиях. Это обнадёживающие результаты, но они не заменяют заместительную гормональную терапию левотироксином при манифестном гипотиреозе. Когда железа разрушена настолько, что не может производить достаточно тироксина, то никакая трава эту функцию не восстановит. Нутрицептики и образ жизни — это мощное дополнение к базовой терапии, но не замена ей. Разница между словами поддержать и вылечить здесь критически важна. Честно признать эту границу значит защитить себя от шарлатанов, которые обещают чудо иссцеления за три курса фитосборов. Что касается безглютеновой диеты, то данные здесь неоднозначны. Есть наблюдательные исследования, показывающие, что у пациентов с целиакией, а это подтверждённое аутоиммунное заболевание кишечника, безглютеновая диета может снижать титры тиреоидных антител. Но экстраполировать эти данные на всех пациентов с хашимота без подтверждённой целиакии или чувствительности к глютену было бы некорректно. Если вы подозреваете связь с глютеном, то обсудите с врачом обследование на целиакию и пищевую чувствительность. Отдельно отвечу на вопрос, который волнует очень многих, а именно, правда ли, что узлы в щитовидке — это рак. Статистика, изложенная в рекомендациях американской тиреидологической ассоциации от 2015 года однозначно, и она говорит о том, что подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными. По различным данным, злокачественными оказываются лишь от 5 до 15% узлов, направленных на биопсию. При этом узлы встречаются примерно у половины взрослого населения при ультразвуковом обследовании. Подавляющее большинство из них — это колоидные узлы или аденомы, нетребующие лечения. Показания к тонкоигольной аспирационной биопсии определяются по системе ультразвуковой стратификации риска на основании характеристик узла, а именно нечёткие края, микрокальцинаты, вертикальная ориентация, выраженная гипоэхогенность. Если ваш врач обнаружил узел и направил вас на биопсию, то это не повод для паники, а стандартный диагностики. И в большинстве случаев результат будет доброкачественным. Мы с вами прошли огромный путь от молекулы тириоглобулина внутри фолликула до конкретных дозировок и протоколов, от петли обратной связи между гипоталамусом и гипофизом до практических ошибок при сдаче анализов. Я хочу, чтобы вы вынесли из этого материала одну главную мысль. Здоровье — это ежедневный осознанный выбор. Это решение сдать полную панель анализов, а не один ТТГ. Это решение проверить феритин и витамин Д, когда врач говорит, что всё в норме, а вы при этом не можете оторвать голову от подушки. Это решение разобраться в механизмах, а не слепо следовать мифам из интернета. Каждый шаг, который вы делаете навстречу пониманию своего тела, приближает вас к тому качеству жизни, которого вы заслуживаете. Каждый день через кишечник проходит около 9 лтров жидкости. Это и выпитая вода, и пищеварительные секреты. Тонкая кишка всасывает основную часть, а толстая кишка забирает остаток, то есть около полутора лтров. Но достаточно сбоя всего в 10%, чтобы стул стал жидким. И чем старше человек, тем тоньше граница между нормой и хаосом. Сегодня мы разберём, почему кишечник теряет контроль над водой. Ещё мы рассмотрим три главных триггера хронической диареи у взрослых и пошаговый действий от обострения до полного восстановление слизистой. Почему у взрослого человека постоянно жидкий стул? Хроническая диарея — это сигнал о поломке в одном из четырёх механизмов.