Последствия, о которых следует спросить врача

Четвёртый. Сколько таких операций вы лично провели за последний год? Запишите их прямо сейчас в заметке телефона, на бумагу, куда угодно. Не надейтесь на память. В кабинете хирурга вы их забудете от волнения. Эти четыре вопроса меняют ход консультации. Хирург видит перед собой человека, который принимает решение осознанно, а не под давлением страха, и разговор автоматически переходит в другое русло. Почему именно после пядеся 5 эти вопросы становятся вопросом безопасности, а не просто вежливости? После этого возраста в организме снижается выработка факторов роста, белков, которые запускают ремонт повреждённых тканей. Замедляется формирование новых мелких сосудов в зоне операции, тех самых, которые доставляют кислород к заживающей ране. А хроническое фоновое воспаление, которое к этому возрасту есть у большинства, дополнительно тормозит всё восстановление. По данным крупных обзоров, частота после осложнений у людей старше пя выше на 30–40% по сравнению с сорокалетними. При тех же операциях, тех же хирургах, тех же клиниках разница только в возрасте и в биохимии восстановления. Это не значит, что после пяти п нельзя оперироваться. Есть операции, которые спасают жизнь, и отказываться от них из страха- ошибка. Но есть операции плановые, где решение можно и нужно взвесить Если в 35 можно было рискнуть с позиции: "А вдруг поможет", то после пядеся 5 каждая операция должна быть обоснована так, чтобы её польза перевешивала конкретные риски, о которых мы только что говорили. Заведите отдельную заметку в телефоне с названием "Операции". Каждый раз, когда вам рекомендуют хирургическое вмешательство, записывайте туда ответы хирурга на четыре вопроса. Дословно, своими словами не пересказывайте. Когда ответы перед глазами чёрным по белому, эмоции отступают, и включается трезвая оценка. И ещё одна вещь, которая касается всех семи операций. Общий наркоз после пяти действует на мозг иначе, чем в 30. Не просто тяжелее переносится, а влияет на память, на концентрацию, на скорость мышления. И это влияние может длиться не часы, а недели и месяцы. Об этом почти никогда не предупреждают при назначении плановой операции. Держите это в голове, потому что это касается каждого из семи случаев, которые мы сейчас разберём. Знать вопросы — это одно. Уметь задать их хирургу в лицо, когда вы сидите в кабинете и вам только что сказали, что нужна операция — это совсем другое. К этому мы тоже придём. А пока первая операция из семи. самая массовая ортопедическая операция после пяти и самая переоценённая. Первое, что нужно сделать, если вам предлагают артроскопию колена — это выяснить, какой у вас разрыв миниска, травматический или дегенеративный. Это два принципиально разных состояния, и подход к ним противоположный. Вот как их отличить. Травматический разрыв — это когда вы точно помните момент. неудачно повернулись, услышали щелчок, колено опухло в тот же день и сустав заклинило, то есть нога не разгибается до конца. Дегенеративный разрыв — это когда больстала постепенно, неделями, без конкретной травмы. Просто однажды стала побаливать при ходьбе, потом при подъёме по лестнице, потом при приседании. Никакого щелчка вы не помните, потому что его не было. Спросите хирурга прямо: "Мой разрыв травматический или дегенеративный?" Запишите ответ в ту самую заметку, потому что от этого ответа зависит всё дальнейшее. После пятидесяти хрящевая ткань мениска постепенно теряет воду и эластичность, становится хрупкой и волокнистой. Микроразрывы появляются от обычной бытовой нагрузки, от ходьбы, от подъёма по лестнице, а не от травмы. Это естественный износ. примерно как седина. Он есть у большинства и сам по себе не является болезнью. В 2013 году было проведено исследование, которое изменило взгляд на эту операцию. Людям с дегенеративным разрывом мениска сделали либо настоящую артроскопию, либо имитацию: разрез кожи, звуки инструментов, но никакого вмешательства в сустав. Через год обе группы чувствовали себя одинаково одинаково по боли, по подвижности, по качеству жизни. Повторное исследование в 2018 подтвердило те же результаты. И это не единичный эксперимент. При дегенеративном разрыве у людей старше пятидесяти артроскопия в среднем не даёт преимущества перед грамотной реабилитацией. Теперь о реабилитации. Не общие слова укрепляйте мышцы, а конкретная последовательность. Первые 2 недели подъёмы прямой ноги лёжа на спине. Вы лежите, одна нога согнута в колене, вторая прямая. Поднимаете прямую ногу на 20–30 см от пола. Удерживаете 3 секунды, опускаете Три подхода по 15 повторений каждый день без пропусков. Это укрепляет четырёхглавую мышцу бедра, ту самую, которая стабилизирует коленный сустав и берёт на себя нагрузку, которую миниск уже не тянет. С третьей недели добавьте полуприседание у стены. Прислонитесь спиной к стене, стопы на расстоянии шага от стены и медленно скользите вниз до угла примерно в 120° колени. Не до прямого угла, не до боли Удерживайте 10 секунд, поднимайтесь. 10 повторений, два подхода Если в какой — то момент появляется боль, уменьшайте глубину приседания. Боль здесь не сигнал терпи и продолжай, а сигнал слишком глубоко. Поднимись на пару сантиметров. С пятой недели добавляйте ходьбу по 30 минут в день по ровной поверхности, без горок, без ступенек, без рюкзака. Обычная прогулочная ходьба, при которой колено не болит. Если болит, снижайте темп или сокращайте время до 20 минут и прибавляйте по 5 минут в неделю. Через 3 месяца такой работы у большинства людей боль уходит или снижается настолько, что не мешает жить. Четырёхглавая мышца забирает нагрузку на себя, воспаление стихает и колено работает. Но есть момент, который сбивает людей с толку. Вы делаете упражнения, боль ушла и ради интереса идёте на повторное МРТ. А там всё тот же разрыв мениска, как был, так и остался. И вот тут важно понять, МРТ показывает анатомию, то есть форму тканей. Оно не показывает, болит у вас колено или нет. После 50 у 70% людей на МРТ видны изменения миниска без каких — либо жалоб. Эти люди ходят, бегают, живут и не знают, что у них разрыв миниска, потому что он их не беспокоит Снимок — это не диагноз. Диагноз — это снимок плюс жалобы, плюс осмотр. Теперь о том, когда артроскопия действительно нужна. Если колено заклинило и не разгибается, это механическая блокада. Оторвавшийся фрагмент мениска буквально застревает между суставными поверхностями, как камешек в дверном замке. Тут никакие упражнения не помогут. Этот фрагмент нужно убрать. Если после конкретной травмы колено резко опухло и нога не разгибается, это тоже повод обсуждать операцию. И если после 3 месяцев добросовестной ежедневной реабилитации боль не уменьшилась, тогда возвращайтесь к хирургу. Но именно после 3х месяцев ежедневной работы, а не после трёх визитов к массажисту. Одна операция разобрана. Дегенеративный разрыв мениска после пяти 5 в большинстве случаев не требует скальпеля Тело способно компенсировать, если дать ему правильную нагрузку и достаточно времени. Следующая операция касается поясничного отдела позвоночника. Здесь всё серьёзнее, операция сложнее, восстановление дольше, а альтернатива работает также хорошо. Прежде чем разбирать, когда операция на позвоночнике не нужна, нужно чётко обозначить, когда она нужна срочно. Есть три красных флага, при которых разговор о консервативном лечении не уместен

Первый нарушение мочеиспускания или дефекации. То есть вы перестали контролировать мочевой пузырь или кишечник на фоне боли в спине.

Второй. Нарастающая слабость в одной или обеих ногах, когда стопа начинает шлёпать при ходьбе или нога подкашивается.

Третий- невыносимая боль, которая не снимается ничем в течение суток. Ни таблетками, ни уколами, ни положением тела. Если хотя бы один из трёх присутствует, это экстренная ситуация и повод ехать в больницу сегодня. Всё, что я скажу дальше, к этим трём случаям не относится Теперь об остальных. А тех, кому предлагают плановую операцию, чаще всего спондилодез, то есть фиксацию позвонков металлическими конструкциями, при хронической боли в пояснице, которая длится месяцами и не проходит. Попросите хирурга вам на снимке, что именно он собирается оперировать, и объяснить, почему он считает, что именно это является причиной вашей боли. Не просто у вас грыжа, а почему именно эта грыжа вызывает именно эту боль? Зафиксируйте ответ. Грыжа диска на МРТ есть у каждого второго человека после пятидесяти. И это данные массовых обследований здоровых добровольцев, людей, у которых ничего не болит. Грыжа и боль — не синонимы В большинстве случаев хроническая поясничной боли — причина не в механическом сдавлении нервогрыжей, а в мышечном спазме, воспалении и детренированности мышц, которые перестали держать позвоночник. В Швеции провели исследование, в котором людей с хронической болью в пояснице разделили на две группы. Одним сделали спондилодез, другим назначили интенсивную программу реабилитации. Через 2 года обе группы показали одинаковые результаты по шкале боли и по качеству жизни. Одинаковые. Только в группе операции были осложнения, повторные вмешательства и месяцы неподвижности А в группе реабилитации их не было. Я вижу эту историю постоянно. Человек 3 года ходит от врача к врачу с поясницей. Ему делают МРТ, находят грыжу, показывают снимок и говорят: "Вот она причина". Он идёт к другому специалисту, тот подтверждает К третьему та же история. А за 3 года ни один из них не попросил его встать, пройтись, наклониться, присесть. Ни один не посмотрел, как он сидит на стуле в приёмной. Ни один не спросил, сколько часов в день он проводит сидя и когда в последний раз делал хоть что — то для мыш спины. Все смотрели на снимок. Снимок стал приговором, хотя он был просто картинкой Теперь конкретная программа, которая в исследовании показала результат не хуже операции. Принцип тот же, что и с коленом. Ежедневная работа, постепенное наращивание. Никаких подвигов через боль.

Первое. Ходьба. 30 минут каждый день по ровной поверхности без боли. Если через 10 минут спина начинает ныть, ходите 10 минут, но каждый день. Прибавляйте по 2–3 минуты в неделю. Цель: через 2 месяца 30 минут без остановки и без боли.

Второе. Планка с колен. Встаёте на четвереньки, опускаетесь на предплечья, колени на полу, спина прямая. Удерживаете 20 секунд. Три раза в день, утром, днём и вечером. Через 2 недели, если даётся легко, добавляете по 5 секунд. Через месяц планка с прямых ног, если колени и спина позволяют.

Третье. Растяжка задней поверхности бедра. Ложитесь на спину, поднимаете одну ногу вверх и мягко тянете её к себе за заднюю поверхность бедра. Колено можно слегка согнуть. Удерживаете 30 секунд, меняете ногу утром и вечером. Это снимает натяжение с поясницы, потому что жёсткие мышцы задней поверхности бедра тянут таз назад и перегружают поясничный отдел Кажется, что это слишком просто. Что если бы ходьба и планка лечили спину, то ни у кого бы она не болела. Но дело не в сложности упражнений. Дело в том, что их нужно делать каждый день, 3 месяца подряд без перерывов Именно это показывают исследования. Те, кто выполнял программу ежедневно в течение 3 месяцев, получили результат, неотличимой от операции. Те, кто делал от случая к случаю, не получили ничего и потом говорили, что реабилитация не помогает. Если после 3 месяцев честной ежедневной работы боль не уменьшилась, делайте повторно МРТ и идите к нейрохирургу Не к тому же, у которого были в первый раз, а к другому для независимой оценки. Покажите ему оба снимка, старый и новый. Расскажите, что делали 3 месяца, и обсудите операцию заново. Если после добросовестной реабилитации улучшения нет, значит, в вашем случае операция может быть обоснована. Но это решение вы примете, имея на руках данные, а не из страха перед первым снимком. Две операции семи позади: колено и спина. В обоих случаях пугающая картинка на МРТ. И в обоих случаях тело при правильной ежедневной нагрузке способно компенсировать повреждение без наркоза и без месяцев восстановления. Третья операция — плечо. И здесь ловушка коварнее, потому что боль в плече выматывает сильнее всего, и решение оперироваться приходит быстрее, чем нужно. Если колено можно щадить, просто меньше ходить по лестнице, а спину разгрузить, сменив позу, то с плечом так не получается. Плечо участвует во всём: одеться, потянуться за чашкой, поднять сумку, повернуть руль. Боль в плече преследует круглые сутки, потому что на нём ещё и спать надо. Именно поэтому решение об операции на плече люди принимают быстрее всего, быстрее, чем нужно. Выясните, какой у вас разрыв: частичный или полный. Вот как их отличить без всякого МРТ. Просто по функции. Встаньте перед зеркалом и попробуйте поднять больную руку в сторону до уровня плеча, а потом выше над головой. Если рука поднимается, пусть с болью, пусть не до конца, но поднимается, разрыв, скорее всего, частичный. Если рука повисла и не поднимается выше уровня плеча, даже когда вы помогаете ей второй рукой, разрыв может быть полным. Это не диагноз. Диагноз ставит врач по МРТ, но это ориентир, который поможет вам задать правильный вопрос на приёме. Спросите хирурга прямо: разрыв полный или частичный? И второй вопрос: какой процент повторных разрывов после этой операции у людей моего возраста? Потому что ответ на второй вопрос может вас удивить. Сухожилие вращательной манжеты после пятидесяти теряет кровоснабжение в так называемой критической зоне. Это участок ближе к месту крепления кости. Без достаточного притока крови ткань истончается и становится хрупкой. Примерно как верёвка, которая перетёрлась наполовину. Хирург может сшить эту верёвку, но если ткань сама по себе слабая и плохо снабжается кровью, шов не держит и сухожилие рвётся снова Финское исследование 2020 года сравнило операцию при частичном разрыве вращательной манжеты с программой реабилитации Через 12 месяцев разницы между группами не было. ни по боли, ни по подвижности, ни по силе. Группа реабилитации получила тот же результат без наркоза, без рисков повторного разрыва и без 3х месяцев косыночной повязки. Теперь программа реабилитации конкретно и по неделям. Первые 2 недели изометрические упражнения. Это значит, мышца работает, но сустав не двигается. Встаньте боком к стене, согните больную руку в локте под прямым углом и прижмите внешнюю сторону кулака к стене. Давите в стену, как будто пытаетесь отодвинуть её от себя. Стена не сдвинется, рука не двигается, но мышцы вращательной манжеты работают. Удерживайте давление 10 секунд, расслабьте. Три подхода по пять повторений. Два раза в день, утром и вечером. То же самое лицом к стене давите кулаком вперёд и то же самое спиной к стене давите локтем назад. Три направления, три подхода два раза в день. Не должно быть резкой боли. Тупое напряжение допустимо. Острая боль- сигнал остановится. С третьей недели добавьте эластичную ленту. Привяжите её к дверной ручке на уровне локтя. Встаньте боком. Больная рука со стороны от двери. Локоть прижат к телу, согнут под прямым углом. Тяните ленту от двери, разворачивая предплечье наружу, медленно, без рывков. Три подхода по 15 повторений каждый день Если лента даётся легко, не увеличивайте сопротивление первые 2 недели. Дайте сухожилию привыкнуть к нагрузке. С пятой недели можно перейти на ленту с большим сопротивлением. К седьмой неделе добавьте лёгкие гантели. Полкило, максимум килограмм. Подъём прямой руки перед собой до уровня плеча не выше 10 повторений, два подхода. Отведение руки в сторону до уровня плеча. 10 повторений, два подхода Медленно вверх, 3 секунды. Медленно вниз, 3 секунды. Именно фаза опускания, когда вы тормозите руку на пути вниз, даёт максимальный стимул для укрепления сухожилия. 3 месяца — минимальный срок для оценки, причём 3 месяца ежедневной работы, а не 3 месяца с момента, когда вы купили ленту. Если после честных 3х месяцев улучшения нет, возвращайтесь к ортопеду, делайте повторное МРТ и обсуждайте операцию. Но по статистике до повторного МРТ доходит меньшинство, потому что у большинства к этому моменту плечо уже работает. Когда операция на плече действительно нужна, полный разрыв. Сухожилие оторвалось целиком и рука не поднимается. Острая травма. Вы точно помните момент. Упали, дёрнули, подняли тяжёлое и сразу потеряли функцию. И даже среди тех, кому за 55, есть люди, которые занимаются спортом, работают физически, для них полный разрыв — это прямое показание. А вот частичный разрыв у человека старше пядеся при сохранной функции руки в большинстве случаев показаниям к операции не является. Это непростая информация, и то, что вы вникаете, говорит о серьёзном отношении к своему здоровью. Обратите внимание на закономерность. Колено, спина, плечо. В каждом случае снимок показывает повреждение, которая выглядит пугающе. В каждом случае хирург предлагает это исправить И в каждом случае исследования показывают, что при правильной нагрузке тело компенсирует повреждение само Снимок создаёт иллюзию, что без операции никак. Реабилитация эту иллюзию опровергает. Но реабилитация требует ежедневного труда. А операция требует только подписи на согласии. Именно поэтому выбор так часто падает на операцию. Следующий случай сердце. И здесь эмоциональное давление на решение сильнее, чем при любом суставе, потому что слово сердце включает страх, с которым трудно спорить. Когда рез заходит о сердце, всё меняется. С коленом можно рассуждать спокойно, со спиной можно взвешивать варианты. Но когда врач говорит, что у вас сужение коронарной артерии и нужно ставить стенд, внутри включается сирена. Сердце — это не сустав, это жизнь. И на фоне этого страха любое предложение исправить звучит как единственно правильное решение. Именно поэтому эта часть начинается не с действия, а с разделительной черты, которую вам необходимо видеть. Есть два принципиально разных состояния: острый коронарный синдром и стабильная стенокардия. При остром коронарном синдроме это инфаркт или предынфарктное состояние стен спасает жизнь буквально каждая минута на счету. Здесь никаких дискуссий, никаких вторых мнений. Скорая госпиталь операционная. Если у вас боль в груди, в покое, которая не проходит за 15 минут, с холодным потом, тошнотой, отдаёт в левую руку или челюсть, вы вызываете скорую немедленно. Это не тот случай, о котором мы говорим. Мы говорим о стабильности на кардии. Это когда боль или давление за грудиной возникает при нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице, нервном напряжении и проходит в покое за 3–5 минут. Вы живёте с этим месяцами или годами. Вам делают коронарографию, находят сужение артерии, скажем, на 60–70%. И предлагают поставить стенд. Вот здесь остановитесь. Спросите кардиолога, моё состояние острое или стабильное. Если стабильное, задайте следующий вопрос. Какие данные говорят о том, что стенд улучшит мой прогноз по сравнению с медикаментозной терапией? Бляшка в артерии — это не пробка в водопроводной трубе, хотя именно так её обычно представляют. Стабильная бляшка покрыта плотной фиброзной капсулой Она сужает просвет, но она не главная угроза. Главная угроза — это мелкие нестабильные бляшки в других участках артерий с тонкой капсулой, которые могут лопнуть любой момент и вызвать тромб. Стенд убирает одну конкретную бляшку в одном конкретном месте, но он никак не влияет на десятки других бляшек, разбросанных по всему коронарному руслу. В 2019 году завершилось крупное исследование, которое наблюдало более 5.000 человек со стабильной ишемической болезнью сердце. Половине поставили стенд и назначили медикаментозную терапию. Второй половине только медикаментозную терапию без стента. Через 3 года разницы по частоте инфарктов и смертности между группами не было. Стенд снимал приступы боли чуть быстрее в первые месяцы, но к концу наблюдения обе группы чувствовали себя одинаково. Я понимаю, когда вам говорят, что артерия сужена на 70%, хочется немедленно это исправить: убрать, раздвинуть, починить. Это нормальная реакция. Но данные говорят, что при стабильном течении правильно подобранные лекарства и образ жизни защищают не хуже стента. Стенд не продлевает жизнь при стабильной стенокардии Таблетки и движения продлевают. Теперь, что конкретно входит в ту самую оптимальную медикаментозную терапию, которая показала такой же результат. Конкретные препараты подбирает ваш кардиолог индивидуально, но есть пять целей, которые вы должны знать и обсудить с врачом. Цель первая- артериальное давление ниже 130 на 80. Не 140, не рабочее давление, а ниже 130. Каждые 10 мм сверх этой цифры увеличивают нагрузку на повреждённой артерии Цель вторая. Холестерин LDL (ЛПНП) ниже 1,4 ммоль/л Это так называемый плохой холестерин. Именно он формирует бляшки. При стабильной ишемической болезни цель по холестерину жёсткая, и достигается она не диетой, а препаратами, которые назначает кардиолог. Точную цифру для вашего случая врач может скорректировать, но ориентир именно такой. Цель третья Гликированный гемоглобин ниже 6%. Если у вас есть предиабет или диабет, повышенный сахар повреждает стенки артерии изнутри, и никакой стенд не поможет, если сахар продолжает разрушать сосуды. Цель четвёртая: полный отказ от курения. Не снижение, не переход на лёгкий, а полный отказ. Даже одна сигарета в день повышает риск инфаркта на 40–50% по сравнению с некурящим. Здесь нет безопасной дозы. Цель пятая. Физическая активность. Ходьба минимум 40 минут пять раз в неделю в темпе, при котором вы можете говорить, но не можете петь. Если при ходьбе возникает давление в груди, снижайте темп до комфортного и обсудите этот порог с кардиологом. Со временем порог будет расти, потому что сердце тренируется так же, как и мышцы Теперь сдайте анализы и зафиксируйте цифры. Липидный профиль, общий холестерин. ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, гликированный гемоглобин, креатинин, чтобы оценить функцию почек, потому что почки напрямую влияют на давление. Принесите результаты кардиологу и попросите сравнить ваши цифры с целевыми. Если хотя бы две из пяти целей не достигнуты, прежде чем обсуждать стенд, обсудите, как их достичь. Когда стенд действительно необходим? Острый коронарный синдром. Об этом мы уже говорили. Сужение ствола левой коронарной артерии более чем на 50% Это особая ситуация, потому что этот ствол снабжает большую часть сердца. Трёхсосудистое поражение со сниженной фракцией выброса, когда несколько артерий сужены и сердце уже не справляется с насосной функцией. В этих случаях вмешательство действительно улучшает прогноз. Но это не стабильная стенокардия с одной бляшкой в одном сосуде. Это принципиально другая ситуация. Четыре операции разобраны. И вот что стоит заметить. В каждой из четырёх существует чёткая граница между нужно и можно подождать. Эта граница не секретная, она описана в исследованиях, но в кабинете врача её проводят не всегда, потому что на подробный разговор времени чаще всего нет. Ваша задача — этот разговор начать. Следующие три операции отличаются от первых четырёх. Там вопрос был тренировать или оперировать. Здесь вопрос другой: удалять орган или сохранить и наблюдать? И ответ на этот вопрос после пяти часто не тот, который вы ожидаете. Щитовидная железа — это маленький орган в форме бабочки на передней поверхности шеи. Весит она 20–30 г, но управляет скоростью всего обмена веществ. Сердцебиение, температура тела, расход энергии, настроение, вес, даже скорость мышления. Всё это зависит от её гормонов И вот этот орган предлагают удалить из-за узла размером 8 мм, который нашли случайно на УЗИшеи, когда проверяли сосуды. Если на УЗИ нашли узел в щитовидной железе, вам нужны ответы на два вопроса. Первый, какого размера узел? Второй, сделана ли тонкоигольная пункция и каков её результат по системе Бетезда? Именно эти два параметра определяют тактику: не мнение врача, не его интуиция, не ваша тревога, а размер и цитология. Спросите врача, какая у меня категория по бетезда. Категория 2 означает доброкачественный узел. Категории пять ещё означают злокачественный или подочитательный. Всё, что между, требует дополнительных шагов, но не немедленной операции. Узлы щитовидной железы есть у 60% людей после 50. Подавляющее большинство из них доброкачественные и никогда не перерастут в рак. Даже мелкие карциномы щитовидной железы, если они ограничены железой и не выходят за её пределы, растут настолько медленно, что человек с ними проживёт всю жизнь, не узнав о них. Удаление всей железы из-за мелкого узла с доброкачественной пункцией — это как снести дом из-за трещины в штукатурки. В Японии провели наблюдательное исследование, в котором за людьми с подтверждёнными микрокарциномами щитовидной железы, то есть не просто узлами, а уже доказанным раком размером до 1 см, наблюдали без операции 10 лет наблюдения. За это время только у 3% опухоль выросла до размера, при котором потребовалось вмешательство 3% за 10 лет. У остальных 97% ничего не произошло. Если даже подтверждённая микрокарцинома ведёт себя так, то доброкачественный узел тем более не повод для удаления органа. Если пункция показала категорию два по бетезда, то есть доброкачественный узел, порядок такой: УЗИ каждые 12 месяцев в первые 2 года, если узел стабилен, раз полтора-2 года. Повторная пункция: только если узел вырос более чем на 2 мм в двух измерениях за год. Вы контролируете ситуацию, но не калечите орган. Есть признаки на УЗИ, которые должны насторожить. Нечёткие рваные границы узла. Микрокальцинаты — крошечные белые точки внутри узла. Узел выше, чем шире. Так называемая вертикальная ориентация. Усиленный кровоток внутри узла. Если хотя бы два из этих признаков присутствуют, функция обязательна, независимо от размера. Но даже эти признаки не означают рак. Они означают, что нужно проверить. Логичный вопрос: а зачем рисковать, если можно просто убрать и не думать? Вот зачем. Удаление щитовидной железы — это пожизненный приём синтетического гормона каждое утро натощак за 30 минут до еды, до конца жизни. И подобрать правильную дозу с первого раза удаётся далеко не всегда. Месяцы уходят на подбор, во время которого человека бросает то вялость и набор веса. это мало гормона, то в сердцебиение, потливость и тревогу, это много. Некоторым удаётся найти стабильную дозу за 3–4 месяца У других процесс затягивается на год и дольше, потому что потребность гармония меняется от сезона, веса, возраста, стресса и ещё десятка факторов. Возвратный гортанный нерв проходит прямо позади щитовидной железы. Этот нерв управляет голосовыми связками. Повреждение при операции происходит в одном-5% случаев в зависимости от опыта хирурга. Если нерв повреждён с одной стороны, голос становится сиплым. Иногда это восстанавливается, иногда нет. Для человека, которому убрали доброкачественный восьмимиллиметровый узел, потеря голоса — это цена, которую не стоило платить. Когда операция на щитовидной железе действительно нужна? Категория пять или шесть по бетезда подтверждённая злокачественность или высокое подозрение на неё. Агрессивный тип рака, который требует полного удаления, а не наблюдения Быстрый рост узла более 2 см в год. с давления трохеи или пищевода, когда узел настолько большой, что мешает дышать или глотать. В этих случаях операция обоснована, и откладывать её не нужно. Во всех остальных случаях, а это большинство, наблюдение безопаснее удаление. Каждые 12 месяцев вы видите динамику и принимаете решение на основе данных. Это не ожидание, пока станет хуже. Это грамотное управление ситуацией, в которой поспешное действие наносит больше вреда, чем терпеливый контроль. Пять операций позади. Три решались движением и укреплением мышц, одна — лекарствами и образом жизни, пятая — наблюдением. Шестая касается только женщин. Она одна из самых частых в гинекологии после пятидесяти И при ней время буквально работает на вашу сторону. Меома матки — это самая частая доброкачественная опухоль у женщин. К 50 годам она обнаруживается у 70–80% женщин, если делать УЗИ всем подряд Большинство из них не знают о ней, потому что она ничем себя не проявляет. Но тем, у кого миома даёт симптомы, обильной менструации, боль, давление внизу живота, нередко предлагают радикальное решение: удалить матку целиком. И вот здесь нужно остановиться и посмотреть на календарь. Если гинеколог рекомендует удаление матки из миомы, задайте четыре вопроса. Какой размер узлов и сколько их? Как они изменились за последние 6–12 месяцев? Растут, стабильны или уменьшаются? Какие именно симптомы являются показанием: кровотечение, боль, сдавление? И четвёртый вопрос, самый важный. Сколько мне предположительно осталось до менопаузы? Четвёртый вопрос важнее остальных. И вот почему миома — это эстрогенозависимая опухоль. Она растёт, пока яичники вырабатывают эстрогены. После менопаузы уровень эстрогенов падает, и миома теряет топливо. Без топлива она не просто перестаёт расти, она уменьшается. У большинства женщин узлы сокращаются на 20–30% в первые 2 года после наступления менопаузы. Наблюдательные данные показывают, что среди женщин с миомой, которые отказались от операции в пременопаузе, 70% через 3 года после менопаузы не имели симптомов. Миома осталась, но она стала меньше, перестала кровить и перестала беспокоить. Организм сделал то, что предлагал сделать хирург, только без наркоза, без разрезов и без потери органа. Я вижу эту ситуацию постоянно. Женщине 52, менструации уже нерегулярные, раз в 2–3 месяца, то скудные, то обильные. Это значит, что менопауза на подходе. Может быть через год, может быть через два. На УЗИ миома 6 см. Гинеколог говорит: "Надо убирать, пока не выросла". Женщина соглашается, потому что звучит логично: операция, наркоз, восстановление 2–3 месяца, а через полтора года после операции менопауза всё равно наступает. Миома, если бы её оставили, к этому моменту уменьшилась бы сама и замолчала. Полтора года ожидания вместо полостной операции. Если до предполагаемой менопаузы осталось 1–3 года и симптомы терпимые, обсудите с гинекологом выжидательную тактику с контролем. УЗИ каждые 4–6 месяцев. Анализ крови на гемоглобин раз в 3 месяца, чтобы не пропустить анемию от кровотечений. Вы не закрываете глаза на проблему. Вы даёте организму время сделать свою работу и при этом держите руку на пульсе. Если же симптомы мешают жить, а до менопауза ещё далеко или её срок непредсказуем, есть промежуточные варианты между ожиданием и удалением матки.

Первый — медикаментозный контроль кровотечений. Существуют препараты, которые уменьшают объём менструальной кровопотери на 40–60%. Конкретное название подбирает гинеколог, потому что выбор зависит от размера и расположения узлов. Второй внутриматочная система с гестагеном. Она ставится в полость матки и выделяет гормон местно, уменьшая кровотечение. Работает до 5 лет. Подходит не при всех типах миомы, но обсудить стоит.

Третий. Эмболизация маточных артерий. Это малоинвазивная процедура, при которой через прокол в бедренной артерии вводятся микрочастицы, которые перекрывают кровоснабжение миомы. Узел лишается питания и уменьшается Матка сохраняется. Восстановление в разы быстрее, чем после удаления органа. Подходит не всем, но как промежуточный шаг между таблетками и удалением матки заслуживает обсуждения. Теперь красные флаги, когда откладывать нельзя

Первый. Обильное кровотечение, из-за которого гемоглобин упал ниже 80 г на литр и не поднимается на фоне лечения. Это выраженная анемия, при которой сердце начинает работать с перегрузкой И здесь риск от потери крови перевешивает риск операции.

Второй. Быстрый рост узла более чем на 30% за 6 месяцев. Миома растёт медленно. Если она вдруг начала расти быстро, это повод исключить саркому, то есть злокачественную опухоль, которая маскируется под миому. Встречается редко, но пропустить нельзя.

Третий. Сдавление мочеточников с нарушением оттока мочи из почки. Когда миома настолько большая, что пережимает мочеточники, почка начинает страдать. Это видно на УЗИ почек, и это показание кооперации. Если ни одного из трёх красных флагов нет, а менопауза на горизонте, время работает на вас. Каждый месяц, который приближает менопаузу, снижает уровень эстрогенов и отнимает у миомы топливо для роста. Шесть операции из семи, осталась одна. И вместе с ней мы разберём вопрос, который я обозначил в самом начале и который касается всех семи случаев. Что общий наркоз делает с мозгом после пяти 5 и почему это должно влиять на любое решение об операции? Эту операцию назначают чаще всего по одному сценарию. Человек пришёл на узишную полости по совершенно другому поводу: проверить печень, посмотреть поджелудочную, исключить камни в почках. И врач, водя датчиком по животу, говорит между делом, что в жёлчном пузыре камни один, два, россыпь. Человек не жаловался на жёлчный пузырь. У него ничего не болело в правом подреберье. Он вообще не знал, что у него камни, но теперь он знает, и теперь ему тревожно. А тревожному человеку легко сказать: "Лучше убрать, пока не воспалилась". Если на УЗИ случайно нашли камни в жёлчном пузыре и у вас нет симптомов, не соглашайтесь на операцию в тот же день. Спросите врача, были ли у меня когда — либо приступы жёлчной колики. Если вы не помните эпизодов сильной боли в правом подреберье после еды, длящейся от 30 минут до нескольких часов, то, скорее всего, приступов не было. А если приступов не было, камни бессимптомные. И бессимптомные камни в большинстве случаев не требуют операции. Камни в жёлчном пузыре формируются годами из-за перенасыщения желчи холестерином. Холестерин выпадает в осадок, кристаллизуется и постепенно превращается в камни. Но само наличие камней и наличие проблем от них — это разные вещи. Камень может лежать в пузыре десятилетиями, как галька на дне реки, не вызывая ни одного приступа. По данным наблюдательных исследований, у 80% людей с бессимптомными камнями симптомы так и не развиваются. В течение 15–20 лет наблюдения четыре из пяти человек, которым предлагают удалить жёлчный пузырь на всякий случай, проживут без операции и без единого приступа Теперь о питании, которое снижает риск того, что тихие камни заговорят. Главный принцип не давать жёлчному пузырю застаиваться и не перегружать его разовым выбросом жира. Ешьте четыре-5ть раз в день небольшими порциями. Не пропускайте завтрак. Это важно За ночь желчь накапливается в пузыре, и если утром нет приёма пищи, она стоит, густеет, и камни получают идеальные условия для роста. Завтрак запускает сокращение пузыря и выброс желчи в кишечник. По сути, промывает систему. Ограничьте жир до 30 г за один приём пищи. Это не значит исключить жир совсем. Желчный пузырь как раз и нужен для переваривания жиров. И если его не нагружать вообще, он атрофируется. Это значит не устраивать разовых жировых перегрузок. Шашлык с майонезным салатом и сырной нарезкой за один присест — это именно тот удар, который заставляет пузырь резко сжаться и протолкнуть камень в проток Разделите жиры равномерно по приёмам пищи. Немного масла на завтрак, немного в обед, немного в ужин. Пузырь работает плавно, камни лежат спокойно. Наблюдение. УЗИ раз в 12 месяцев, чтобы видеть динамику. Размер камней, толщина стенки пузыря, диаметр общего желчного протока. Если всё стабильно, продолжайте жить и есть по описанным правилам. Если стенка пузыря утолщается или проток расширяется, это повод обсудить тактику с хирургом. Когда операция по удалению желчного пузыря нужна? Первое, повторяющиеся приступы желчной колики. То есть два и более эпизода сильной боли в правом подреберье длительностью более 30 минут, связанных с приёмом жирной пищи. Один приступ за всю жизнь- ещё не показания, потому что у третий людей после первого приступа второй не наступает никогда Но если приступы повторяются, пузырь нужно убирать, потому что каждый следующий приступ несёт риск осложнения.

Второе. Камень вышел в общий жёлчный проток и застрял. Это острая ситуация с ней в больницу.

Третье. Острое воспаление стенки пузыря, так называемый острый холецистит с температурой, нарастающей болью и лейкоцитозом в крови. Это тоже экстренная хирургия. Благодарю вас за терпение. Информации много, и она непростая. То, что вы дошли до этого места и вникаете в каждый случай, говорит о том, что вы относитесь к своему здоровью по — настоящему серьёзно. Все семь операций разобраны, но есть вопрос, который я обозначил в самом начале и к которому мы сейчас подошли. Он касается не какой — то одной операции, а всех семи. Общий наркоз и мозг после пти. Если вам всё — таки предстоит операция, любая из семьи или любая другая, попросите анестезиолога обсудить с вами вид анестезии. Не все операции требуют общего наркоза. Артроскопия колена может выполняться под спинальной анестезией. Операция на щитовидной железе, на жёлчном пузыре. Некоторые гинекологические вмешательства в ряде клиник проводятся под регионарной анестезией или комбинированными методами. Спросите анестезиолога, возможен ли вариант без общего наркоза в моём случае. Вот почему это важно. Общие анестетики действуют на те же рецепторы в мозге, которые отвечают за формирование и закрепление памяти. После пяти мозг восстанавливает эти нейронные связи медленнее, чем в 30, потому что снижается нейропластичность, способность мозга перестраиваться и ремонтировать себя. А хроническое фоновое воспаление, которое есть у большинства людей этого возраста, усиливает повреждающее действие анестетиков на нервные клетки. По данным исследований, послеоперационные когнитивные нарушения, спутанность сознания, проблемы с памятью, трудности с концентрацией встречаются у 20–30% людей, старше 60 после общего наркоза. У большинства эти нарушения проходят за несколько недель, но у части людей они сохраняются 3 месяца и дольше. Представьте, вам убрали бессимптомные камни, которые вас не беспокоили, а вы 3 месяца после операции не можете вспомнить, куда положили ключи, и читаете одну страницу по три раза. Если операция неизбежна, подготовьте мозг. За 2–3 недели до операции увеличте физическую активность. Ходьба минимум 40 минут в день. Физическая нагрузка повышает выработку нейротрофического фактора, белка, который защищает нервные клетки. Добавьте когнитивную нагрузку Читайте, решайте задачи, учите что — то новое, меняйте маршруты прогулок. Это звучит непривычно, как предоперационная подготовка, но исследования показывают, что когнитивно активные люди восстанавливаются после наркоза быстрее. После операции не лежите. Ранний подъём с кровати и ходьба в первый — второй день сокращают период когнитивных нарушений. Лежачий режим, наоборот, их затягивает. Вы знаете четыре вопроса из первой части. Вы знаете критерии для каждой из семи операций. Вы знаете, когда нужно оперировать и когда можно подождать. Но всё это знание существует сейчас, пока вы слушаете в спокойной обстановке. В кабинете хирурга будет иначе. Там будет белый халат, медицинский язык, авторитет специалиста и ваш собственный страх. И в этой комбинации знания испаряются за секунды. Человек кивает, подписывает согласие и только дома понимает, что не задал ни одного вопроса. Это не слабость характера, это биология. В стрессовой ситуации мост переключается из режима анализа в режим подчинения авторитету. Кора, которая отвечает за критическое мышление, уступает древним структурам, которые говорят: "Слушай старшего, он знает лучше". Чем сильнее страх, тем быстрее происходит это переключение Именно поэтому одного знания мало. Нужен инструмент, который работает даже тогда, когда голова отключилась. Распечатайте или запишите в телефон пять фраз дословно, не по памяти, не своими словами, а именно так, как я их сейчас назову. В кабинете вы достанете этот список и прочитаете с листа. Читать с листа не стыдно. Стыдно выйти из кабинета, не спросив ничего, и жалеть об этом потом. Помните четыре вопроса из первой части? Сейчас мы превратим их в готовые фразы, которые можно произнести вслух, даже если голос дрожит. Фраза первая. Что произойдёт, если я не сделаю эту операцию в ближайшие 3 месяца? Ничто "Что будет, если не оперировать вообще, а именно в ближайшие 3 месяца? Это важное уточнение". Если хирург говорит, что за 3 месяца ничего критичного не изменится, значит, у вас есть время на второе мнение и на попытку консервативного лечения. Если говорит, что ситуация может резко ухудшиться, попросите объяснить, какие именно признаки ухудшения вам отслеживать. Фраза вторая. Какие консервативные альтернативы существуют в моём конкретном случае? не вообще, а конкретно для вашего диагноза, вашего возраста, вашей стадии. Если хирург говорит, что альтернатив нет, зафиксируйте этот ответ. Он понадобится для второго мнения. Фраза третья. Какой процент осложнений этой операции у людей моего возраста в вашей клинике? Не в мире, не в среднем, а в этой клинике и у этого хирурга. Хороший хирург знает свою статистику и не стесняется её называть Если врач уходит от ответа или говорит общие фразы, это тоже информация. Фраза четвёртая. Сколько таких операций вы провели за последний год? Хирургия — это ремесло Чем чаще хирург делает конкретную операцию, тем лучше результат. Это подтверждено десятками исследований. Хирург, который делает эту операцию каждую неделю, и хирург, который делает её раз в 3 месяца — это два разных уровня риска для вас. Фраза пятая: "Я хочу получить второе мнение перед тем, как принять решение. Вы можете дать мне все результаты обследований с собой". Эта фраза делает две вещи одновременно. Она даёт вам время, и она показывает хирургу, что перед ним человек, который принимает решение осознанно. Хороший врач воспримет. Если врач обижается на просьбу о втором мнении или отговаривает, это серьёзный сигнал. И помните, вы имеете полное право на копии всех своих обследований. Это ваши данные, и врач не может отказать вам в их выдаче. Может показаться, что всё это неловко, что врач решит, будто вы ему не доверяете, что испортите отношения. Я знаю этот страх, он встречается почти у каждого Человек боится обидеть хирурга, чем боится ненужной операции. Но подумайте вот о чём. Хирург проведёт операцию и пойдёт к следующему пациенту. А жить с результатами этой операции будете вы каждый день годами. Неловкий разговор длится 10 минут. Последствия необдуманного решения длятся десятилетия. Теперь второго мнения. Когда его получать? Всегда при плановой операции, без исключений. У кого? У хирурга из другого учреждения, а не у коллеги вашего врача из соседнего кабинета. Они работают вместе, обедают вместе и мыслят в одной парадигме: Вам нужен независимый взгляд. Как это сделать? Звоните в другую клинику и говорите: "Мне рекомендовали такую — то операцию по такому — то диагнозу. Я хочу получить независимое мнение о показаниях. Могу ли я записаться на консультацию и принести свои обследования? Никаких оправданий, никаких объяснений, почему вы сомневаетесь Вы имеете право на второе мнение, и реализация этого права не требует обоснования. И последнее в этой части: как читать информированное согласие. Это документ, который дают подписать перед операцией. Большинство людей подписывают его не читая, как пользовательское соглашение в приложении на телефоне. Только здесь, на кануне ваши данные, а ваше тело. Не может ли это случиться, потому что ответ всегда будет может, а как часто 1 на 10, 1 на 100, 1 на 1.000? Разница между этими цифрами — это разница между обоснованным риском и лотереей. Попросите дать вам согласие домой, чтобы прочитать спокойно. Если говорят, что подписать нужно прямо сейчас, а операция плановая, это повод насторожиться. Плановая операция подождёт один день. Я понимаю, что всё это звучит как много действий: распечатать вопросы, записать ответы, поехать к другому врачу, прочитать документы. Но сравните это с тем, что происходит после ненужной операции. Неделя восстановления, боль, осложнения, повторные визиты, иногда повторные операции. 10 минут непростого разговора и один дополнительный визит к другому специалисту — это немного, это минимум. Я отдельно хочу сказать, то, что хирург предлагает операцию, даже когда есть альтернатива — это не злой умысел Я не хочу, чтобы вы вышли из этого материала с недоверием к врачам. Хирург — это человек, который много лет учился оперировать Его инструмент — скальпель. Когда к нему приходит пациент с проблемой, он видит хирургическое решение, потому что это его профессия, его навык, его способ помочь. Реабилитолог при той же проблеме увидит программу упражнений. Терапевт увидит медикаментозную схему. Каждый специалист смотрит через свою оптику. Это не обман, это профессиональная перспектива. А ваша задача — дополнить эту перспективу своими вопросами, чтобы увидеть полную картину. Итак, у вас на руках семь операций с конкретными критериями. Пять фраз для кабинета хирурга, второго мнения, навык чтения информированного согласия. Осталось собрать всё в порядок действий Что делать первым, что вторым и сколько времени давать каждому шагу? M. Амлодипин утром, бисопролол утром, диуретики утром. Вы наверняка слышали эти назначения, возможно даже делаете именно так. Это стандартная рекомендация, которую дают всем, и для многих она отлично работает. Но для 30% гипертоников эти правила не подходят. У этих людей давление ночью ведёт себя иначе, чем у большинства. И то, что надёжно защищает одних, других оставляет без защиты именно тогда, когда она нужна больше всего. Часто мы даже не догадываемся, к какой группе относимся. Вы принимаете препараты по стандартной схеме и думаете, что всё правильно, а ваше сердце каждую ночь работает на износ. И это только первая ловушка, есть и вторая. Один из самых частых препаратов от давления, который есть почти в каждой второй аптечке гипертоника, перестаёт работать через 12 часов. Вы выпили его утром, к ночи он уже не действует, а к утру, когда происходит 40% инфарктов, вы остаётесь без защиты. Два важнейших фактора: ваш тип ночного давления и реальная длительность действия вашего препарата. Если вы хотите разобраться в своей схеме и сделать лечение по — настоящему безопасным, оставайтесь со мной. В ближайший час мы разберём всё детально. Вся информация, которую я даю, основана только на актуальных научных исследованиях. Но помните, что она не заменяет визита к врачу. Начнём с препарата, который назначаю чаще всего. Амлодипин. Возможно, вы принимаете его прямо сейчас. Возможно, он лежит в вашей аптечке под другим названием. Норваск, Кальчик, Амлавас, Тенокс. Это всё он. Амлодипин блокатор кальциевых каналов. Он расслабляет стенки сосудов, сосуды расширяются, давление падает, работает мягко, предсказуемо, почти без влияния на пульс Поэтому врачи его любят, и поэтому он входит в первую линию лечения гипертонии во всех международных рекомендациях. Ну, у Амлодипина есть особенность, о которой редко говорят. Он очень медленно всасывается и очень медленно выводится. Когда вы глотаете таблетку, она попадает в желудок, потом в кишечник, потом в кровь. Большинство препаратов от давления достигает максимальной концентрации в крови через 1–2 часа, аладипин через 6–12 часов, иногда позже. Что это значит на практике? Если вы выпили амлодипин в 10:00 вечера, пик его действия придётся на 4–8 утра. Давление в эти часы будет снижено максимально. А теперь представьте, 3:00 ночи, вы проснулись, нужно дойти до туалета, вы встаёте с кровати, кровь, которая скопилась в ногах, пока вы лежали, должна быстро перераспределиться. Сосуды должны сузиться, сердце должно ускориться, давление должно удержаться на нужном уровне. Но амлодипин расслабил ваши сосуды. Они не могут сузиться достаточно быстро. Кровь остаётся внизу Мозг недополучает кислород. Вы делаете шаг, и в глазах темнеет. Это называется ортостатическая гипотензия, то есть резкое падение давления при переходе из лежачего положения вертикальное. Днём вы бы почувствовали неладное: головокружение, слабость, потемнение в глазах. Успели бы присесть, опереться о стену. Ночью всё иначе. Вы в полусне, реакции замедлены, комната тёмная. вы не успеваете понять, что происходит, и оказываетесь на полу. В 2019 году группа исследователей проанализировала данные крупнейшего кардиологического исследования Это больше 24.000 участников. Они смотрели, какие препараты от давления чаще приводят к падениям. Результат оказался таким, что люди, принимавшие амлодипин, падали в два с лишним раза чаще, чем те, кто принимал хлортолидон. В первый год лечения разница была ещё больше. Обратите внимание, в два с лишним раза. На каждые 10 падений в одной группе приходилось 22 падения в группе амлодипина. Для молодого человека падение — это неприятность, для пожилого- возможная катастрофа. Самое частое последствие серьёзного падения после 65- перелом шейки бедра. За ним следует операция под наркозом. недели в постели, а дальше тромбозы, пролежни, пневмония По разным данным, от 20 до 40% пожилых людей не переживают год после такого перелома. И причина не сам перелом, а цепочка осложнений, которую он запускает. Одно неудачное вставание ночью, одна таблетка, принятая не в то время. Кто — то сейчас скажет: "Я 3 года пью амладепин на ночь и ни разу не падал". Это возможно. Организм адаптируется. Вы привыкаете вставать осторожнее, двигаться медленнее. Барорефлекс, то есть механизм, который автоматически выравнивает давление при смене положения тела, постепенно подстраивается, но риск не исчезает, он накапливается. Однажды ночью, когда вы встанете чуть быстрее, когда будете чуть более сонным, когда обезвоживание после жаркого дня снизит объём крови, всё сложится. Ещё одна важная вещь про амладипин Из — за медленного всасывания его бесполезно использовать для экстренного снижения давления. Если у вас крис, давление подскочило до 180 или 200 и выпьете амлодипин, через час ничего не изменится. Через два почти ничего. Реальное снижение начнётся через 6–8 часов, когда крис либо пройдёт сам, либо закончится бедой. Амлодипин. Препарат для ежедневного приёма, для плавного контроля давления, не для скорой помощи. Что делать, если вы сейчас принимаете Амлодипин на ночь? Прежде всего, не паниковать и не отменять его завтра утром. У амлодипина очень долгий период полувыведения, то есть время, за которое концентрация препаратов крови снижается вдвое, от 30 до 50 часов. После нескольких недель регулярного приёма в крови всегда есть стабильная концентрация. Он работает круглосуточно, независимо от того, когда именно вы его приняли. Но пик концентрации всё равно приходится на 6–12 часов после приёма. И если этот пик попадает на ночь, то риск ортостатики при ночных вставаниях выше. Поэтому имеет смысл спланировать постепенный переход на утренний приём. Не завтра, не за один день. Сдвигайте время на 2 часа каждые 2–3 дня. с 10:00 вечера на 8, потом на 6, потом на 4 и так далее, пока не дойдёте до утра. За полторы — д недели вы перейдёте без стресса для организма. Обязательно предупредите об этом своего врача. Подробный порядок действий мы разберём ближе к концу. И ещё стоит освоить технику безопасного вставания. Это важно для всех, кто принимает любые препараты от давления, но особенно для тех, кто на амлодипин. Не вскакивать. Сначала полежать, пошевелить ногами, потом сесть на край кровати на 30 секунд, потом встать, держа опору, только потом идти. Мы разберём эту технику детально, когда дойдём до темы ночных вставаний Амлодипин утром не на ночь. Для ежедневного контроля, не для экстренной помощи При ночных вставаниях максимальная осторожность. Это рекомендация для большинства. Но есть группа людей, для которых даже утренний приём может быть не лучшим решением. Их называют нондипперы. Около 30% среди всех гипертоников. Вы пока не знаете, относитесь ли к ним, но узнаете. А сейчас бета блокаторы. Здесь ловушка другая, и связана она не с сосудами, а с сердцем. Бета блокаторы: бисопролол, небиволол, метопролол, карведилол, атенолол. Если у вас гипертония, ишемическая болезнь сердца, аритмия или сердечная недостаточность, то, скорее всего, один из этих препаратов есть в вашей схеме. Работают они понятно. В сердце есть рецепторы, которые реагируют на адреналин. Когда адреналин связывается с ними, сердце бьётся чаще и сильнее. Бета блокатор занимает эти рецепторы раньше адреналина, как ключ, застрявший в замке. Адреналин приходит, а место занято, сигнал не проходит, сердце работает спокойнее. Днём, когда сердце под нагрузкой, такая защита нужна. Ночью сердце и так работает на минимуме. Когда вы засыпаете, организм переключается в режим восстановления. Нервная система переходит из режима активности в режим покоя. Блуждающий нерв замедляет сердце. Пульс, который днём был 70–80, ночью опускается до 50–55, у некоторых до 45, и это нормально. А теперь добавьте к этому бета блокатор, принятый на ночь. Пик действия наступит через 2–4 часа, то есть в середине ночи. Сердце и так замедлено, а сверху препарат на пике, двойное торможение. Пульс падает до 40, до 38. У кого — то появляются паузы, сердце бьётся, бьётся и вдруг замирает на 2–3 секунды. Это фиксируют на холтеровском мониторировании. Человек спит и ничего не чувствует, но мозг и почки в эти секунды недополучают кровь. Возможно, вы годами пьёте бисопролол на ночь и нормально спите. Ваше сердце справляется, пульс не падает критически низко. Но вопрос в другом. Зачем тратить пик действия препарата на ночь, когда сердце и так отдыхает? Задача бетаблокаторов — перехватывать адреналиновые атаки: стресс, физическая нагрузка, волнение. Всё это происходит днём. Ночью адреналин низкий, защищаться не от чего. Вы расходуете самое мощное действие препарата впустую. А когда оно нужно? Утром. Утро — самое опасное время суток для сердца и сосудов. Почему именно утро, мы разберём чуть позже. Пока важно запомнить одно Бета блокатор должен быть на пике, когда вы просыпаетесь и встаёте, а не когда вы спите. Есть ещё проблема с ортостатикой, то есть с тем самым резким падением давления при вставании, о котором мы говорили в связи с амлодипином. Бета блокаторы вызывают её ещё сильнее. Метаанализ 69 рандомизированных исследований показал, что бета блокаторы увеличивают риск ортостатической гипотензии почти в восемь раз по сравнению с плацебо. Это самый высокий показатель среди всех классов препаратов от давления. Механизм простой. Когда вы встаёте, сердце должно ускориться, чтобы компенсировать отток крови вниз. Бета блокатор не даёт ему это сделать достаточно быстро. Давление падает, голова кружится. Если вы приняли бета блокатор на ночь и встаёте в 3 часа в туалет, то получаете пик действия, максимальную блокаду и максимальный риск падения. Теперь про разницу между бета блокаторами. Бесопролол, небиволол, метапролол субкцинат — это препараты суточного действия. Принимаются один раз в день, и этот раз должен быть утром. Метапроолтарт и корведилол — препараты с коротким действием. Принимаются дважды в день утром и вечером. Но вечерняя доза — это не на ночь, это в 6–7 вечера, чтобы к моменту сна препарат уже прошёл пик Если вы сейчас принимаете бетаблокатор на ночь, то имеет смысл постепенно перенести приём на утро, так же как с амлодипином, сдвигая время на 2 часа каждые 2–3 дня. И здесь крайне важно знать одну вещь. Бета блокаторы нельзя отменять резко. Организм привык к блокаде рецепторов и компенсаторно увеличил их количество. Если убрать препарат одномоментно, все эти рецепторы внезапно станут доступны для адреналина. Результат — резкий скачок давления. Учащенное сердцебиение возможен приступ стенокардии Менять время приёма можно и нужно. Бросать приём без врача нельзя. Бетаблокаторы суточного действия утром, если есть вечерняя доза, то не позже 6–7 вечера. Резко не отменять. Но вы помните про 30% людей, которые устроены иначе. Нондипперы. Для некоторых из них вечерний приём небольшой дозы бета блокатора может быть оправдано только после диагностики и только под контролем врача. Дальше диуретики, то есть мочегонные. С ними ловушка очевиднее, но от этого ничуть не безопаснее. Диуретики, то есть мочегонные препараты индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон, фуросемид, фуросемид. Их назначают почти каждому второму гипертонику отдельно или в составе комбинированных таблеток. Вы можете даже не знать, что принимаете диуретик. Ко перинева, Нолипрел, Лариса, Энап, Ко диован. В этих названиях буква Н или приставка ко почти всегда означает, что внутри есть мочегонный компонент. Логика диуретиков простая. Они выводят натрий воду, объём крови уменьшается, давление падает. Это работает, и диуретики входят в первую линию лечения гипертонии во всех рекомендациях. Но у них есть побочный эффект, который невозможно обойти. Они заставляют вас чаще ходить в туалет. Это не осложнение, а сам механизм действия. Препарат работает, почки выводят воду, мочевой пузырь наполняется. Днём это неудобство, ночью — это проблема. Вы выпили диуретик на ночь, легли спать. Через 2–3 часа почки выдали первую порцию. Вы проснулись, дошли до туалета, вернулись. Через 2 часа снова и снова К утру три — четыре пробуждения, сон разорван на куски. Кажется, мелочь. Подумаешь, встал ночью, но это совсем не мелочь. Каждое пробуждение — это микроактивация нервной системы в режиме тревоги. Небольшой выброс кортизола, лёгкое учащение пульса. Вы этого не чувствуете, вы в полусне. Но тело фиксирует стресс. -четыре таких микростресса за ночь. И к утру уровень кортизола выше нормы, давление утром выше, чем могло бы быть. Получается порочный круг. Та самая утренняя гипертония, с которой вы боретесь с таблетками, усиливается из-за того, что вы эти таблетки приняли не в то время. Это расстраивает, и вы тут не виноваты. Вам просто не объяснили Есть ещё один механизм. Сон состоит из циклов по 90 минут. лёгкий сон, глубокий сон, фаза быстрого сна. Глубокий сон — самый восстановительный. Именно в нём происходит регенерация тканей, укрепление памяти, восстановление сосудов. Когда вы просыпаетесь посреди ночи, цикл сбивается, вы возвращаетесь в постель и начинаете заново с лёгкого сна. Если пробуждений несколько, вы можете вообще не добраться до нормальной глубокой фазы. Утром вы разбиты, давление повышено, голова тяжёлая. И вы думаете, что таблетки не работают, надо увеличить дозу. А проблема не в дозе, проблема во времени приёма. Общая рекомендация для диуретиков- принимать утром, сразу после пробуждения. Мочегонный эффект развернётся днём, когда это не помешает. К ночи он сойдёт на нет. Но с диуретиками есть ещё одна ловушка, и она касается не времени приёма, а самого препарата. Гидрохлортиазид самый назначаемый диуретик в мире, дешёвый, привычный, входит в десятки комбинаций, но у него есть серьёзный недостаток. Он работает недолго. Реальный эффект снижения давления около 12 часов. Вы выпили его утром в 8:00, к 8:00 вечера он ослаб, к ночи почти не работает. А к утру, когда давление поднимается естественным образом, вы остаётесь без защиты. Эндопамит работает 24 часа и более, хварталидон- 40–60 часов. Почему это важно и насколько велика разница между этими препаратами, мы подробно разберём позже. Пока запомните главное. Если у вас в схеме гидрохлортиазид, запишите это как вопрос к врачу. Диуретики утром. И стоит выяснить, какой именно диуретик вам назначили. Три препарата разобраны: амлодипин утром, бета блокаторы утром, диуретики утром. Кажется, всё просто. Перенесите приём на утро, и дело сделано. Но эти правила работают для 70% гипертоников. Для тех, чьё давление ночью ведёт себя нормально, то есть снижается на 10–20%. Их называют дипперы. Оставшиеся 30% устроены иначе. Их давление ночью не падает или падает меньше, чем должно, или в худшем варианте поднимается. Это нондипперы и реверсдиперы Для них схема всё утром оставляет ночные часы без защиты, а именно ночью их сердце и сосуды работают под нагрузкой, которой быть не должно. Как понять, к какой группе относитесь вы? Почему врач вам об этом не сказал и что делать, если вы нондиппер? Три препарата разобраны. Теперь важно понять, почему утро опаснее вечера, почему 40% инфарктов происходит между 6 и 10:00 утра. И почему для некоторых людей стандартные правила не работают? Ваш организм живёт по внутренним часам. Это называется циркадный ритм, то есть суточный цикл. Температура тела, выработка гормонов, скорость деления клеток. Почти всё подчинено этому ритму. сердечно — сосудистая система тоже. Когда вы просыпаетесь, в организме запускается каскад событий, и каждая из них повышает нагрузку на сердце и сосуды. Начинается всё с кортизола, гормона мобилизации. Он начинает расти ещё до того, как вы открыли глаза. За полчаса до подъёма надпочечники уже работают. К моменту, когда вы встаёте, уровень кортизола на 50–70% выше, чем был ночью. Кортизол делает кровь гуще, повышает сахар, сужает сосуды. Он готовит вас к активному дню, но для человека с атеросклерозом это серьёзная нагрузка. Дальше подключаются адреналин и норадреналин. Они растут, когда вы встаёте с постели. Кровь уходит вниз, сердце ускоряется, сосуды сужаются. Нервная система переключается в режим полной активности. Одновременно с этим меняется поведение тромбоцитов, то есть клеток, которые отвечают за свёртывание крови. Утром они становятся более липкими, более склонными слипаться друг с другом. Это эволюционный механизм. Древний человек утром выходил на охоту, риск травмы был выше. Кровь должна была сворачиваться быстрее. Но если у вас в артерии есть бляшка, эта липкость может закончиться тромбом. И, наконец, сами сосуды. Утром внутренняя выстилка артерии работает хуже. Сосуды жёстче, менее способны расширяться. Теперь представьте всё это вместе. Кортизол на пике, адреналин нарастает, тромбоциты готовы слипнуться, сосуды жёсткие, давление подскакивает, сердце работает с максимальной нагрузкой. Если в коронарной артерии есть нестабильная бляшка, именно сейчас она испытывает максимальное давление. Если она разорвётся, тромбоциты мгновенно налипнут на повреждение. Тромб, закупорка, инфаркт. Вот почему 40% инфарктов случается между 6:00 и 10:00 утра. Не потому, что люди нервничают или торопятся на работу. Физиология создаёт идеальные условия для катастрофы. Это называется утренний кардиоваскулярный шторм. Ваша таблетка от давления — это зонтик в этом шторме. Вопрос в том, раскрыт он или нет, когда начинается дождь. Если вы выпили бетаблокатор утром, то через 2–4 часа он на пике, как раз когда шторм в разгаре Адреналин выбрасывается, но рецепторы заняты. Сердце не разгоняется чрезмерно, давление не взлетает. Если вы выпили его на ночь, то к утру он уже прошёл пик. Концентрация падает, рецепторы освобождаются, адреналин связывается с ними напрямую. Шторм застаёт вас с ослабленной защитой. Для большинства людей вывод прямой: пить утром, но не для всех. У большинства людей давление ночью снижается. Вы засыпаете, нервная система переключается в режим покоя, сосуды расслабляются, сердце замедляется. Давление падает на 10–20% по сравнению с дневным Это называется диппинг, то есть погружение. Такие люди — дипперы. Их сердце ночью отдыхает. Но примерно у 30% гипертоников этого не происходит. Их давление ночью остаётся высоким или снижается меньше, чем на 10% Это нондипперы. Есть ещё реверс дилеры, у которых давление ночью поднимается выше дневного. Это самый опасный вариант. Почему это так важно? Потому что ночное давление точнее предсказывает осложнение, чем дневное. Исследования показывают, что при одинаковом дневном давлении у нондипперов риск инсульта выше на 40–50%. Выше и риск поражения почек, и риск утолщения сердечной мышцы. Их органы не получают ночной передышки. Они работают под нагрузкой 24 часа в сутки. И здесь возникает парадокс. Стандартная рекомендация всё утром для нон дипперов может быть неоптимальной. Они принимают препараты утром, концентрация падает к ночи, и именно тогда, когда им нужна защита больше всего, её не хватает. Для нондипперов логика другая. Возможно, часть препаратов стоит принимать вечером, чтобы пик приходился на ночные часы. Но не любые препараты. Амлодипин на ночь- риск падений. Мы это разбирали. Диуретики на ночь, походы в туалет и разрушенный сон. Бета блокаторы в полной дозе на ночь- избыточное замедление сердца. Для вечернего приёма подходят другие классы, а именно ингибиторы АПФ и сартаны Они не вызывают ортостатики, не влияют на мочииспускания, не замедляют пульс. Но решение о вечернем приёме должно опираться на данные, а не на догадки. Вы не можете определить свой тип, измеряя давление домашним тонометром. Утром измерили 140, вечером 135 А что было в 3:00 ночи, в 5:00 утра, вы не знаете. Для этого существует сматчное мониторирование артериального давления, маленький прибор на сутки, манжета на руке, автоматические измерения каждые 15–30 минут днём и ночью. Вы живёте обычной жизнью. Ложитесь спать, как обычно На следующий день расшифровка. Смарт покажет, диппер вы или дилер, есть ли утренний подъём давления и насколько он резкий, как работают ваши препараты в разное время суток. Это информация, которую невозможно получить другим способом. Почему врач не назначил вам смарт? Потому что это дополнительное исследование, отдельная запись, отдельный визит. В плотном потоке приёмов проще назначить стандартную схему и посмотреть, работает ли она. Но работает по утренним измерениям и работает по — настоящему — это разные вещи. Если вы принимаете два — три препарата, а давление всё равно скачет. Если вы просыпаетесь с головной болью, если у вас апноэ сна, диабет, хроническая болезнь почек или ожирение, вероятность, что вы нондиппер выше среднего Это прямое показание для СМАТ. Что делать с результатами, решать с врачом, но без СМАРТ вы не знаете свой тип. А значит, не можете быть уверены, что ваша схема работает тогда, когда это нужнее всего. Вот что мы имеем на этот момент. 70% гипертоников — дипперы. Для них схема всё утром оптимальна. Их задача — обеспечить защиту в часы утреннего шторма. 30% - нондипперы. Им нужна защита и утром, и ночью. Часть препаратов может приниматься вечером, но не любых, и только после диагностики Вы пока не знаете, к какой группе относитесь, но теперь знаете, что группы существуют и что правила для них разные. Остаётся вопрос, как именно препараты перехватывают утренний шторм и почему для одних людей достаточно утренней таблетки, а для других нет? Мы разобрали, что происходит утром, то есть кортизол, адреналин, тромбоциты, скачок давления. Теперь посмотрим, как препараты вписываются в эту картину и почему время приёма. Вопрос не удобства, а фармакологической логики. Начнём с бета блокаторов, потому что их механизм самый наглядный. Утром, когда вы просыпаетесь, надпочечники выбрасывают адреналин и норадреналин. Эти молекулы летят к сердцу и связываются с бета рецепторами. Сердце получает команду работать быстрее и сильнее. Пульс растёт, давление растёт, нагрузка на сосуды растёт. Если у вас в артерии есть нестабильная бляшка, именно в этот момент она испытывает максимальное давление. Бета блокатор работает как перехватчик. Он занимает рецепторы раньше адреналина. Когда адреналиновая волна приходит, места заняты. Сердце ускоряется, но умеренно. Давление поднимается, но не до критических цифр. Шторм проходит без разрушений. Если вы выпили бесопролол в 7 утра, то через 2–4 часа он на пике. Рецепторы максимально заблокированы, защита на месте. Если вы выпили бисопролол на ночь, то пик пришёлся на середину ночи, когда адреналин и так низкий. К утру концентрация падает, рецепторы освобождаются. Вы потратили самое мощное действие препарата на время, когда защита не нужна, и остались без неё, когда она критична. Теперь важный нюанс. В 2011 году гарвардские исследователи провели эксперимент. Они хотели понять, чем вызван утренний скачок давления: внутренними биологическими часами или реакцией на самобуждение Для этого использовали метод принудительной десинхронизации. Участников держали в условиях без нормального цикла день — ночь Результат удивил: собственный циркадный пик давления приходится не на утро, а на вечер, примерно на 9:00сов. Утренний скачок — это реакция на пробуждение и вставание. Что это значит для вас? Время на часах менее важно, чем момент пробуждения. Если вы просыпаетесь в 6:00, то ваш шторм приходится на 6–8. Если просыпаетесь в 10, то шторм в 10:12. Препарат должен работать к моменту, когда вы встаёте. Для бета блокаторов это просто. Выпили сразу после пробуждения. Через 2–4 часа пик, защита на месте. Привязывайте приём не к абсолютному времени, а к своему подъёму. С амлодипином сложнее. Ему нужно 6–12 часов, чтобы выйти на пик. Если выпить утром, максимум будет к вечеру. Как же он защищает утром? Ответ: в том самом длинном периоде полувыведения, о котором мы говорили, 30–50 часов. После нескольких дней регулярного приёма в крови накапливается стабильная концентрация, пики и провалы сглаживаются. Разница между максимумом и минимумом составляет всего 20–25%. Поэтому для младина время приёма менее критично в плане эффективности. Главное принимать каждый день в одно и то же время. Утренний приём предпочтительнее из-за меньшего риска ортостатики ночью, но защита в итоге круглосуточная. Диуретики работают по другой логике. Они не перехватывают адреналин, они снижают объём крови. Меньше жидкости, ниже давления в сосудах, меньше нагрузка на сердце Для них критична не столько точка пика, сколько длительность действия. Если диуретик работает 12 часов, к ночи и утру защита ослабевает. Если работает сутки и более, защита стабильная. Утренний приём важен не для перехвата шторма, а чтобы мочегонный эффект не мешал спать. Ингибиторы АПФ и сартаны- ещё одна история. Они блокируют гормональную систему, которая регулирует давление. Эта система активируется при снижении давления или объёма крови, например, ночью, когда вы долго лежите. У нондипперов эта система может быть гиперактивна ночью. Для них вечерний приём Сартана или ингибитора АПФ может дать дополнительную защиту именно тогда, когда она нужна. Но для дипперов, то есть людей с нормальным ночным снижением давления, утренний приём оптимален. Их система работает правильно, и вмешиваться в ночные часы незачем. Вот почему диагностика, то есть с мат, так важна. Без неё вы не знаете, как работает ваша система Знакомая ситуация. Человек приходит к врачу, говорит, что давление скачет, таблетки не помогают. Врач увеличивает дозу, не помогает, добавляет второй препарат, не помогает, добавляет третий. Давление вроде бы снижается по утренним измерениям, но человек чувствует себя плохо. А проблема возможна не в препаратах. Возможно, этот человек нон — диппер, и ему нужна другая схема. Или у него гидрохлортиазид, который не дотягивает до утра, или он принимает бета блокатор на ночь и тратит пик впустую Эти вещи невозможно понять без данных. Смарт нек давления с измерениями в разное время. Анализ того, какие препараты вы принимаете и когда. Если у вас всё хорошо и давление стабильное, отлично. Но нормальное по утренним измерениям и нормальное круглосуточно — это разные вещи. Узнать наверняка можно только проверив. Коротко о главном из этой части. Бета блокаторы перехватывают утренний адреналиновый шторм. Их пик должен приходиться на утро. Значит, приём сразу после пробуждения. Амлодипин работает стабильно благодаря длинному периоду полувыведения. Утренний приём, чтобы снизить риск ночной ортостатики. Диуретики принимают утром, чтобы мочегонный эффект не мешал сну. Длительность действия здесь важнее времени пика. Ингибиторы АПФ и сартаны утром для джипперов, возможно вечером для нондипперов, но только после диагностики. Время приёма определяет, защищены вы или нет, в самые опасные часы суток. А теперь вернёмся к теме, которая проходит через всё этот материал. Ночные вставания. Как не оказаться на полу, если вы принимаете таблетки от давления? Конкретные действия, которые снижают риск. Мы несколько раз упоминали падение. Теперь разберём эту тему полностью. Что такое ортостатическая гипотензия? Почему она опасна? Кто в группе риска? И главное, как не оказаться на полу посреди ночи. Артостатическая гипотензия — это резкое падение давления при вставании Если говорить точнее, то снижение верхнего давления на 20 мм или нижнего на 10 мм в течение 3 минут после того, как вы поднялись. На практике это выглядит так: вы лежали, встали, и в глазах потемнело. Голова закружилась, ноги стали ватными. Вы схватились за стену, постояли, отпустило, пошли дальше. Если вам 30 — это неприятный момент. Если вам 70, вы принимаете три препарата от давления и встали ночью в темноте. Это может закончиться катастрофой, и это не преувеличение. Метаанализ исследований с участием почти 52.000 человек показал, что ортостатическая гипотензия увеличивает риск падений почти вдвое. Падение у пожилых — это не синяки, это переломы. Перелом шейки бедра, перелом позвоночника, черепно — мозговая травма. Каждое из этих событий может стать точкой невозврата. Про перелом шейки бедра мы уже говорили, но здесь стоит повторить: за переломом следует операция, наркоз, неделя неподвижности, а потом могут начаться тромбозы, пролежни, пневмония. По разным данным, от 20 до 40% пожилых людей не переживают год после такого перелома. Одно вставание ночью, одно головокружение, один шаг в темноте. Это тяжело слышать, но именно поэтому важно знать, кто в группе риска и что с этим делать. Группа риска: возраст. После 65. Рефлекс выравнивания давления работает медленнее. Когда вы встаёте, сосуды должны сузиться, сердце должно ускориться. В молодости это происходит мгновенно. С возрастом появляется задержка, и этих секунд достаточно, чтобы потерять равновесие. Обезвоживание. Если жидкости мало, объём крови снижен, при вставании её не хватает, чтобы заполнить сосуды, и давление падает третью. Пожилые люди часто пьют мало, потому что чувство жажды притупляется с возрастом. Диабет Диабетическая нейропатия повреждает нервы, управляющие сосудами. Рефлекс выравнивания нарушается. Сосуды не получают команду сузиться. Несколько препаратов от давления одновременно. Чем больше таблеток, тем сильнее суммарный эффект. Два препарата, риск выше, три- ещё выше. Определённые классы препаратов, бета блокаторы увеличивают риск ортостатики почти в восемь раз. Мы уже говорили об этом. Альфа — блокаторы, то есть препараты вроде доксозазина, которые назначают при аденоме простаты, тоже сильно повышают риск. Сюда же относятся диуретики в высоких дозах и трициклические антидепрессанты. Если вы попадаете в несколько категорий одновременно, вам за 70, есть диабет, принимаете три препарата от давления, риски складываются. Каждый фактор добавляет. Теперь о том, что делать конкретные действия. Самое главное не вставать резко никогда. Это правило для всех, кто принимает препараты от давления и особенно ночью. Вы проснулись, не вскакивайте, полежите несколько секунд, пошевелите ногами, согните и разогните стопы, напрягите мышцы голеней. Это разгоняет кровь и помогает ей вернуться к сердцу. Потом сядьте на край кровати, посидите 30 секунд. Не 10, а именно 30. можете посчитать до тридцати. Это время, за которое рефлекс выравнивания давления успевает сработать Пока сидите, снова напрягите ноги, сожмите и разожмите кулаки. Эти движения поднимают давление на несколько миллиметров. Как раз достаточно. Через 30 секунд встаньте, но не идите сразу. Постойте, сдерживать или тумбочку. Убедитесь, что голова не кружится. Только потом первый шаг. лежать, сидеть, стоять. Три положения, три паузы. Этот порядок должен стать автоматическим, как чистка зубов. Дальше обстановка вокруг. Установите в спальне и коридоре ночники с мягким светом, который не разбудит окончательно, но позволит видеть, куда идёте. Датчики движения- идеальный вариант. Встали с кровати, свет включился, вернулись, выключился. Не нужно искать выключатель в темноте. Уберите препятствия с пола. Провода, тапочки, о которые можно споткнуться, коврики без противоскользящей основы. Путь от кровати до туалета должен быть свободным. Пройдите его днём и уберите всё, что мешает Если вам больше семидесяти, стоит установить поручни в ванной рядом с унитазом в душевой кабине. Это не признак слабости, это разумная предосторожность. Поручень, за который можно схватиться, когда голова закружилась. может спасти от перелома. Следите за питьём. Обезвоживание усугубляет ортостатику. 1,-2 литра воды в день, если нет ограничений по сердечной недостаточности. Но не пейте много перед сном, иначе придётся вставать ночью. А это именно то, чего мы стараемся избежать. И обязательно поговорите с врачом, если головокружение приставании повторяется. Многие считают это чем — то нормальным. Это ненормально. Расскажите врачу, когда это происходит, как часто, насколько сильно. Возможно, стоит пересмотреть схему, заменить какой — то препарат, снизить дозу или скорректировать время приёма. Но врач не узнает о проблеме, если вы не скажете. Если подозреваете ортостатику, вы можете проверить сами. Измерьте давление лёжа Потом встаньте и измерьте далее, потом через 3 минуты. Если верхнее давление упало на 20 или больше, это она. Запишите цифры и покажите врачу. Теперь про особую ситуацию, которая касается нон дипперов. Казалось бы, у нондипперов давление ночью не снижается, значит, арто статики быть не должно. На самом деле всё наоборот. Когда нон диппер лежит ночью, давление высокое. Почки пытаются справиться и выводят жидкость Это ночной диурез. К утру человек может потерять до 2 кг жидкости. Объём крови снижается, и когда он встаёт утром, ортостатика оказывается максимальной Давление было высоким, лёжа, но крови мало, сосуды не успевают сузиться. Резкое падение, головокружение, риск упасть. Получается порочный круг. Высокое ночное давление, затем диурез, затем обезвоживание к утру, затем ортостатика, затем падение. Разорвать его можно, но нужна точная диагностика. Про ночные позы и их связь с инсультом я подробно разбирал материал "Вы не почувствуете инсульт ночью". сейчас плывёт под сказкой, и я оставлю её. А сейчас нам важно другое. Вот что нужно запомнить из этой части. Ортостатическая гипотензия не мелочь. Это фактор риска падений, переломов и смерти. Препараты от давления увеличивают этот риск. Ночной приём увеличивает его ещё больше Лежать, сидеть, стоять. Ночное освещение, свободный путь до туалета, поручни, если нужны, достаточно воды, разговор с врачом, если головокружения повторяются. Эти простые вещи могут сохранить вам жизнь А теперь поговорим о другой ошибке. Не со временем приёма, а с самим препаратом. Почему гидрохлортиазид, который назначают чаще всего, может оказаться не лучшим выбором среди диуретиков? Вы приходите в аптеку, протягиваете рецепт, фармацевт смотрит и говорит, что этого нет, но есть аналог. Возьмёте, вы киваете, платите, уходите. Через месяц замечаете, что давление поползло вверх или голова стала чаще болеть по утрам или появилась слабость, которой раньше не было. Вы думаете, может, болезнь прогрессирует? Может, нужно увеличить дозу, добавить ещё одну таблетку? А проблема возможно в том, что вам заменили один диуретик на другой, и эта замена оказалась неравноценной. Мы уже упоминали в третьей части, что гидрохлортиазид работает недолго. Теперь разберём это подробно, потому что разница между диуретиками — это не мелочь. Иногда проблема не в том, когда вы пьёте таблетку, а в том, какую таблетку вам дали. Гидрохлортиазит — самый назначаемый диуретик в мире, дешёвый, знакомый всем, входит в состав десятков комбинированных препаратов, но у него есть серьёзный недостаток. Реальный эффект снижения давления длится около 12 часов, может быть и меньше. Что это значит на практике? Вы выпили гидрохлортиазид. Утром 8:00. К 2 дня он на пике. К 8:00 вечера ослаб наполовину. К полуночи почти не работает. Ночью и ранним утром, в те самые часы, когда у нондипперов давление и так высокое, вы без защиты. А утром между 6 и детью, когда случается 40% инфарктов, защита только начинает восстанавливаться. Вы выпили следующую таблетку, но ей нужно время, чтобы подействовать Каждые сутки у вас есть окно уязвимости в несколько часов. Теперь сравните с индапамидом. Индапамид тиазидоподобный диуретик. Механизм действия похож на гидрохлортиазид, но поведение в организме совсем другое. Время, за которое его концентрация в крови снижается вдвое, составляет около 26 часов. Одна таблетка утром, и препарат работает круглосуточно, днём, вечером, ночью, следующим утром. Нет провала, нет окна без защиты. Хварталидон ещё длиннее. Период полувыведения 40–60 часов. Он накапливается в эритроцитах и высвобождается медленно. Даже если вы пропустили один день, в крови достаточно препарата. Три диуретика, один класс. Казалось бы, какая разница? Разница огромная Метаанализ, сравнивавший эффективности тиазидных диуретиков, показал, что индапамид снижает верхнее давление примерно на 5 мм сильнее, чем гидрохлортиазит в эквивалентных дозах. Хлорталидон примерно на 3,5 мм сильнее. 5 мм — это много или мало? На одном измерении кажется, что ерунда 140 или 135. Ну и что? Но в масштабах времени разница колоссальная По данным крупных метаанализов, снижение верхнего давления на 5 мм уменьшает риск инсульта на 13–15%, риск ишемической болезни сердца на 10%. Вы можете получить эту защиту, просто заменив один препарат на другой, без увеличения дозы, без добавления новых таблеток, без дополнительных побочных эффектов. И вот что ещё важно. Все крупные исследования, которые показали, что диуретики снижают риск инфаркта и инсульта, проводились на хортолидоне или эндопамиде, не на гидрохортиазиде. Элхат одно из крупнейших кардиологических исследований с 33.000 участников. Хвартолидон. Исследование по профилактике инсульта у пожилых, по интенсивному контролю давления, по лечению гипертонии у людей старше 80 везде хортолидон или эндопомит. Когда говорят, что диуретики доказали эффективность в снижении сердечно-сосудистых рисков, имеют в виду именно эти препараты. А у гидрохлортиазида крупных исследований с конечными точками, то есть с подсчётом инфарктов, инсультов и смертей, практически нет. Есть данные, что он снижает давление, но снижение давления — это промежуточный показатель. Важно не то, как упали цифры на тонометре, важно, сколько людей не умерло. Почему тогда врачи продолжают назначать гидрохлортиазид? Во многом по привычке Он известен дольше. Его учили в медицинских институтах 30 лет назад. Его название привычно на слух Он дешёвый и доступный. И ещё он входит в состав большинства комбинированных препаратов. Коринитек — это энлаприл плюс гидрохлортиазит. Лариса Эш- лозартан плюс гидрохлортиазид. Ко диован, валсартан плюс гидрохлортиазид, Коренева, Микардис плюс, везде он. Комбинации с индапамидом значительно меньше. Нолипрел, то есть периндоприл плюс индапамид, и ещё несколько. С хлорталидоном ещё меньше. Фармкомпании исторически продвигали гидрохлортиазид, и он стал стандартом. Но с точки зрения фармакологии это не лучший выбор. Теперь про побочные эффекты, потому что они тоже различаются. Все эти тиазидные диуретики выводят калий. При длительном приёме может развиться гипокалиемия, то есть снижение уровня калия в крови. Проявляется это слабостью, мышечными судорогами, перебоями в сердце. Индапамид влияет на калий меньше, чем гидрохлортиазид и хлорталидон. В стандартных дозах, то есть-2,5 мг, его влияние на электролиты минимально Ещё один момент влияние на обмен веществ. Тиазидные диуретики могут повышать сахар крови и ухудшать показатели холестерина, но эти эффекты зависят от дозы. Хлорталидон и индапамид эффективнее при меньших дозах, а значит, и побочные эффекты слабее. Индапамид в стандартных дозах практически не влияет на глюкозу и холестерин. Для людей с диабетом или преддиабетом это весомый аргумент. Мочевая кислота — ещё один фактор. Все эти азиды её повышают, что может спровоцировать подагру у предрасположенных людей. Эндопомит и здесь мягче гидрохлортиазида Что делать, если вы сейчас принимаете гидрохлортиазид? Прежде всего, не паниковать. Гидрохлортиазид работает, он снижает давление. Это не опасный препарат. Просто есть варианты лучше. Стоит обсудить с врачом возможный переход на индапамид Это прямая замена. По данным исследований, 25 мг гидрохлортиазида примерно эквивалентны 2,5 мг индапамида или полутора мгмам эндопамидаретард, но точную дозу подберёт ваш врач. Если вы принимаете комбинированный препарат с гидрохлортиазидом, уточните, есть ли аналог с индапамидом. Вместо ко перинева нолипрел. Для других комбинаций спросите врача. Если переход невозможен, как минимум убедитесь, что принимаете гидрохлортиазид утром. И имейте в виду, что ночью и ранним утром защита будет слабее Если у вас часто скачет давление по утрам, несмотря на приём гидрохвортиозида, это может быть связано именно с его коротким действием. Переход на индапамид способен решить проблему без увеличения доз. И раз в полгода имеет смысл сдавать анализ на электролиты: калий, натрий, магний. Это простой анализ крови, который покажет, не вымывает ли диуретик слишком много минералов. Если калий низкий, врач скорректирует лечение. И то по этой части. Гидрохлортиазид работает 12 часов, оставляя ночь и утро без защиты. Индапамид работает 24 часа и более. Хлорталидон 4060. Оба снижают давление сильнее и имеют лучшую доказательную базу. Если у вас в схеме гидрохлортиазит — это повод для спокойного разговора с врачом. А дальше вопрос, который почти никто не обсуждает. Как распределить несколько таблеток по времени суток и почему совам и жаворонкам могут подходить разные схемы? Большинство гипертоников принимает не один препарат, а два или три, иногда четыре. Это нормально Комбинированная терапия часто работает лучше, чем высокие дозы одного лекарства. Но здесь возникает вопрос, который врачи редко обсуждают. Как распределить несколько препаратов по времени суток? Типичная ситуация. Человеку назначили бисопролол, индапамид и амади. Три таблетки. Врач сказал: "Утром" Человек встаёт, глотает всё разом, завтракает, идёт по делам. удобно. Одна привычка, утром таблетки. Но посмотрим, что происходит внутри. Индапамид всасывается быстро. Через час — два он в крови, пик через 4–6 часов. Потом плавно снижается, но работает сутки. Бисопролол тоже быстрый. Пик через 2–4 часа. Максимальная блокада бета рецепторов к середине дня. Работает сутки. Аладипин медленный Пик через 6–12 часов. Если выпили в 8:00 утра, максимум будет к вечеру. Но благодаря длинному периоду полувыведения после нескольких дней концентрация выравнивается и он работает стабильно. Что получается? Бисопролол и индапамид защищают вас утром и днём, когда это нужнее всего. Амлодипин выходит на пик к вечеру, но за счёт накопления работает и утром тоже. Схема логичная. А если всё принять на ночь? Бисопролол даст пик в середине ночи. Избыточное замедление сердца. Эндопомит заставит вставать в туалет, а млади выйдет на пик под утро. Максимальная ортостатика при пробуждении. Всё работает не в ту сторону. Для большинства людей приём всех препаратов утром оптимален, но есть нюанс. Если вы принимаете три — четыре препарата одновременно, пиковая нагрузка на организм может быть высокой. Все препараты всасываются, все начинают действовать, давление падает резко. Некоторые люди чувствуют это. Слабость через час — два после приёма, лёгкое головокружение. Если вам это знакомо, попробуйте развести приём во времени. Бисопролол и индапамид сразу после пробуждения натощак. Амладипин через час — два после завтрака. Не потому, что еда влияет на всасывание, она не влияет, а чтобы растянуть пики и снизить нагрузку. Если вы пьёте всё разом и чувствуете себя нормально, продолжайте. Это тонкость для тех, кому утром после приёма нехорошо. Теперь про хронотипы. Эту тему почти никто не обсуждает в контексте гипертонии. А зря. Хроноп — это ваш индивидуальный биологический ритм. Жаворонки легко просыпаются рано, активны утром, устают к вечеру. Совы раскачиваются к середине дня. Пик активности у них вечером засыпают поздно. Хронотип не привычка, это генетика. Вы можете заставить себя вставать в 6:00 утра, но внутренние часы будут тикать по — своему Какое отношение это имеет к таблеткам? В 2022 году были опубликованы результаты исследования Тайм, крупнейшего испытания, которое сравнивало утренний и вечерний приём препаратов от давления. 21.000 участников. Основной результат оказался таким, что для большинства людей значимой разницы между утренним и вечерним приёмом не обнаружили. Но в 2024 вышел дополнительный анализ, который назвали The rope. Исследователи наложили данные о хронотипах на результаты лечения и обнаружили закономерность. У людей, которые принимали препараты в соответствии со своим хронотопом, то есть жаворонки утром, осом. Риск серьёзных сердечно-сосудистых событий был ниже. Это не значит, что совам нужно переносить всё на ночь Мы разобрали, почему амлодипин, бета блокаторы и диуретики на ночь не подходят. Но это значит, что время приёма можно подстраивать под ваш ритм. Для выраженных сов, которые просыпаются в 10–11 утра и ложатся в 2 ночи, приём препарато в 7:00 утра бессмыслен. В 700 утра они спят. Их утренний шторм происходит в 11:12, когда они просыпаются. Практический вывод: привязывайте приём к моменту пробуждения, а не к абсолютному времени на часах. Если вы жаворонок и встаёте в 6:00, принимаете в 6:00 Если сова и встаёте в 9:00, принимайте в 9:00. Ваш адреналиновый шторм начинается, когда просыпаетесь именно вы, независимо от того, что показывают часы. Теперь вернёмся к нон дипперам. Мы подробно говорили о них раньше. 30% гипертоников, у которых давление ночью не снижается, для них схема всё утром может оставлять ночные часы без защиты. Что делать? Первый вариант: убедиться, что препараты действительно работают круглосуточно. Индапамид вместо гидрохлортиазида, амлодипин с его длинным периодом полувыведения, бисопролол или небиволол, которые работают сутки. Второй вариант: перенести часть препаратов на вечер, но не любых. Для вечернего приёма подходят ингибиторы АПФ и сартаны, а именно периндоприл, рамиприл, лозартан, валсартан, телмисартан Они не вызывают артостатики, не влияют на сон, не замедляют пульс. Вечерний приём сартана может дать дополнительную защиту именно ночью, когда номдиперу она нужна больше всего Для вечернего приёма не подходит амодипин из-за риска артостатики, диуретики из-за ночных походов в туалет и бетаблокаторы в полной дозе из-за избыточного замедления сердца. И здесь крайне важно понимать, решение о вечернем приёме принимается только на основе данных СМАД. Нужно знать, что вы нондиппер. Не предполагать, не догадываться, а знать. Иначе перенос препаратов без показаний может навредить. Теперь про сам переход. Если вы решили изменить время приёма, допустим, вы годами принимали бисопролол на ночь и хотите перенести его на утро. Не делайте это за один день. Организм адаптировался к определённому ритму, и резкая смена может вызвать скачки давления вверх или вниз. Сдвигайте время постепенно, каждые 2–3 дня на 2 часа. Если сейчас принимаете в 10:00 вечера, то через 3 дня переходите на 8:00 вечера, ещё через 3 на 6 и так далее. За 3 недели вы плавно доберётесь до утреннего приёма. Подробный порядок действий с календарём будет в следующей части. Во время перехода измеряйте давление дважды в день. Утром через 5–10 минут после пробуждения до приёма таблеток и вечером перед сном. Записывайте. Если появились резкие скачки, замедлите переход и задержитесь на текущем времени подольше. И помните, бета блокаторы нельзя отменять резко. Смена времени — это не отмена, но организм всё равно может отреагировать. Если чувствуете учащённое сердцебиение, тревогу, перебои, вернитесь на шаг назад и двигайтесь медленнее. Ещё коротко, но важно про взаимодействие с едой. Большинство препаратов от давления можно принимать независимо от еды. Амлодипин, бисопролол, индапамид, лозартан, периндоприл. С едой или без всасывание не меняется. Но есть исключение. Грейпфрут и грейпфрутовый сок, враги амлодипина. Они подавляют фермент, который разрушает препарат в печени, и амлодипин накапливается сильнее, чем нужно. Давление падает избыточно, проявляются отёки ног. Один стакан сока может влиять на метаболизм в течение суток. Если принимаете амлодипин, грейпфрута лучше избегать. Калий. Если принимаете ингибитор АПФ или сартаны, стоит быть осторожнее с продуктами, богатыми калием: бананы, курага, изюм, картофель. Эти препараты задерживают калий, и если добавить много из пищи, уровень может подняться слишком высоко. Это не значит, что нельзя есть бананы. Это значит, что не стоит съедать килограмм в день на фоне Эналаприла со спиронолактоном. Алкоголь усиливает эффект почти всех препаратов от давления. Бокал вина обычно не проблема, но если выпили много, давление может упасть резко, особенно при вставании. Если планируете застолье, принимайте таблетки утром, как обычно, а они непосредственно перед алкоголем Коротко по этой части. Несколько препаратов нужно распределять осознанно. Бета блокаторы и диуретики утром, адипин тоже утром. Сартаны и ингибиторы АПФ утром для большинства, возможно, вечером для нондипперов, но только после смат. Привязывайте приём к своему пробуждению Совы и жавронки — разные графики. Смена времени постепенно, грейпфрут нет. Калий- умеренно, алкоголь осторожно. Теперь конкретный порядок действий, который можно начать применять с сегодняшнего дня. Теперь практика. Порядок действий, которые можно начать применять сегодняшнего дня. Не всё сразу, а постепенно, безопасно, под контролем. Порядок действий состоит из четырёх шагов: разведка, диагностика, переход и закрепление. Начнём с разведки. Первое, что нужно сделать- составить список своих препаратов. Возьмите лист бумаги или откройте заметки в телефоне. Запишите всё, что принимаете от давления: название, дозировка, время приёма. Например, амлодипин 5 мг вечером, бисопролол 5 мг утром, индапамид- 1,5 мг утром. Налипрел — это периндоприл плюс эндопомит. Лориста. Лозартан плюс гидрохлортиазид Экватор лизиноприл плюс амлодипин. Запишите каждый компонент отдельно. Теперь определите класс каждого препарата. Это проще, чем кажется, потому что название само подсказывает. Если оканчивается на дипин, это амлодипин, лерканидипин, фелодипин, то есть блокаторы кальциевых каналов. Если налол — это бесопролол, метапролол, небивалол, корведилол, то есть бетаблокаторы. Если наприл — это энлаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, то есть ингибиторы АПФ. Если на сартан — это лазартан, валсартан, телмисартан, то есть сартаны. Диуретики запоминаются по — другому: гидрохвортиазит, эндопамит, хвортолидон, таросемит, фуросемит, спиронолактон. Напишите класс рядом с каждым препаратом. Теперь вы видите картину целиком. Следующий шаг. Проверьте время приёма по рекомендациям, которые мы разобрали. Блокаторы кальциевых каналов утром или днём, не на ночь Бета блокаторы суточного действия утром. Бета блокаторы двукратного приёма утром и вечером. Но вечерняя доза не позже 6–7 часов. Диуретики- утром. Ингибиторы АПФ и сартаны утром для большинства Вечерний приём только для подтверждённых нондипперов. Сравните то, что записали с этими правилами. Последний шаг разведки- проверьте свой диуретик. Если это гидрохлортиазид, запишите как вопрос для обсуждения с врачом, потому что, как мы разбирали, возможен переход на эндопомит Разведка завершена. Вы знаете, что принимаете, к какому классу относится каждый препарат, в какое время вы его пьёте и где есть расхождение с рекомендациями