Первое — желчные кислоты. Их вырабатывает печень из холестерина.
Второе, фосфолипиды, прежде всего лицитин — это жироподобные вещества. И третье — сам холестерин. Холестерин в воде не растворяется, это принципиально. Он удерживается в жидкой желчи только потому, что желчные кислоты и лицитин упаковывают его в мельчайшие шарики, которые называют мицелами. Пока упаковщиков достаточно, всё спокойно, желчь остаётся прозрачной и текучей. Но если холестерина становится слишком много, а желчных кислот и лицитина не хватает, часть холестерина остаётся без упаковки. Он начинает собираться в микроскопические кристаллы. Такую желчь врачи называют литогенной, то есть камнеобразующей. Это ключевой термин всего нашего разговора. Желчь становится не зашлакованной и не грязной. Она становится перенасыщенной холестерином. Есть ещё один участник, о котором почти никогда не говорят, а он крайне важен. Это муцин. Густая слизь, которую выделяет внутренние стенка самого желчного пузыря. Она работает как каркас, как та самая ниточка, которую опускают в стакан с сиропом, чтобы на ней вырос кристалл сахара. Муцин склеивает микрокристаллы холестерина между собой и удерживает их на стенке, не давая уйти вместе с потоком желчи. Из мелкой взвеси постепенно формируется плотное образование. Поэтому та самая взвесь, или, как её иногда называют, бильарный сладж — это самая ранняя обратимая стадия процесса. И именно на этой стадии вмешательство даёт наилучший результат. И ещё одна деталь, которая пригодится нам дальше. Со временем камень может пропитываться солями кальция. Такой камень становится виден на компьютерной томографии и на обычном рентгене. Для врача это чёткий сигнал, что пытаться растворять такой камень бесполезно и время будет потеряно. Решение о лечении поэтому принимается не на глаз и не по жалобам, а после инструментального обследования. Теперь разберём подробно, почему вообще образуются камни. Для их появления нужно совпадение трёх условий одновременно.
Первое- желчь перенасыщена холестерином.
Второе: кристаллы в ней образуются слишком легко и быстро.
Третье: желчь застаивается, потому что пузырь плохо сокращается. Если убрать хотя бы одно из этих условий, камень чаще всего не формируется. К этой тройке мы будем возвращаться на протяжении всего разговора. Разберём каждое условие отдельно. Печень сбрасывает избыток холестерина в желч через специальные белки — переносчики, встроенные в мембрану печёночной клетки. У части людей эти переносчики от рождения работают слишком активно. Их желчь густая изначально, независимо от того, как человек питается. Это наследственная особенность. И именно поэтому желчно — каменная болезнь так часто прослеживается в семье по женской линии: от бабушки к матери, от матери к дочери. Если вам говорили, что у мамы удалили желчный пузырь, ваш личный риск выше среднего примерно вдвое. Второе условие — скорость образования кристаллов. Здесь как раз работает муцин, о котором я говорил, а также баланс между веществами, которые ускоряют кристаллизацию, и веществами, которые её тормозят. Одни и те же концентрации холестерина у одного человека приведут к камню, а у другого нет. Именно из-за этого баланса. И третье, самое управляемое условие — застой. Жёшный пузырь — это, по сути, мышечный мешочек объёмом примерно с небольшую грушу. Он накапливает желчь между приёмами пищи, сгущая её в несколько раз, и выбрасывает в двенадцатипёрстную кишку, когда мы едим. Команду на сокращение даёт гормон холицистокенин. Он вырабатывается клетками тонкой кишки в ответ на поступление пищи и сильнее всего в ответ на жиры и белки. А это значит очень простую вещь. Если человек не ест долгими часами, команды нет. Пузырь не сокращается, желчь неподвижно стоит внутри и продолжает сгущаться. А в стоячей жидкости осадок выпадает всегда. Именно поэтому у людей, которые получают питание внутривенно в больнице, сладж и камни образуются буквально за считанные недели. Это медицинский факт, известный и хорошо описанный, и он идеально доказывает роль застоя. Есть и четвёртый менее очевидный участник. Микрофлора кишечника. Бактерии толстой кишки перерабатывают жёлчные кислоты, превращая первичные формы во вторичные. Часть этих вторичных кислот всасывается обратно и возвращается в печень, и они делают желчь более склонной к образованию кристаллов. Проще говоря, состояние кишечника напрямую влияет на состав желчи. Всё это работает как единый замкнутый круг: печень, жёлчный пузырь, кишечник и его бактерии. Поэтому желчно — каменная болезнь — это болезнь целой системы, а не одного органа. Отдельно скажу про пигментные камни, чтобы картина была помой. Тёмные пигментные камни образуются при состояниях, когда в организме усиленно разрушаются эритроциты, а также при циррозе печени. Коричневые пигментные камни чаще связаны с инфекцией в желчных путях и с застоем в протоках. Ещё одна известная ситуация — заболевания и операции на конечном отделе тонкой кишки. Например, при болезни Крона. Там ссасываются обратно желчные кислоты, и если этот участок повреждён, кислоты теряются, желчь беднеет ими становится камнеобразующей. Понимать это стоит, потому что таким людям стандартные советы по питанию помогают слабо. У них другая причина. Часто спрашивают, у кого чаще всего появляются камни. Классический портрет медицине известен давно. Эта женщина старше сорока с избыточным весом, рожавшая несколько раз семейной историей желчно — каменной болезни. Женщина болеет примерно в два — три раза чаще мужчин. И главная причина гормональная. Объясняю простыми словами. Эстрогем усиливает выброс холестерина в желчь и делает её более насыщенной. А прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру, в том числе стенку желчного пузыря. И пузырь опорожняется вяло и не полностью. Вот вам сразу два условия из трёх, причём одновременно. Именно поэтому беременность, особенно повторная, и приём препаратов, содержащих эстрогены, относят к периодам повышенного риска. У многих женщин сладж, появившийся во время беременности, самостоятельно исчезает в течение нескольких месяцев после родов, но участие он превращается в камень. Возраст сам по себе тоже фактор. С годами печень секретирует в желч относительно больше холестерина, а сократимость пузыря снижается. Поэтому после 60ти камни находят заметно чаще, чем в 30. Отдельно скажу про обмен веществ. И для нашей аудитории это, пожалуй, самая практичная часть. Избыточный вес, особенно абдоминальное ожирение, повышенное давление, нарушение углеводного обмена, то есть то, что называют метаболическим синдромом, резко повышают риск камнеобразования. При инсулинорезистентности печень производит больше холестерина и активнее сбрасывает его в желч. Одновременно нарушается моторика пузыря. Определительно текущем сахарном диабете второго типа страдают нервные волокна, которые управляют сокращением пузыря, и он опорожняется хуже. И это значит, что желчно — каменная болезнь часто оказывается частью общего обменного сбоя, а не изолированной поломкой одного маленького органа. У человека с камнями стоит внимательно посмотреть на вес, на давление, на сахар и на состояние печени. Очень часто рядом обнаруживается жировая болезнь печени. Эти два состояния соседи, и причина у них во многом общая. Есть и лекарственные причины, о которых полезно знать. Некоторые препараты повышают риск образования камней или сладжи. К ним относят, например, отдельные антибиотики цифлоспоринового ряда при длительном применении, фибраты, которые назначают для снижения триглицеридов и препараты саматостатина. Я называю это не для того, чтобы вы что — то отменяли. Наоборот, повторю принцип, который прозвучит сегодня ещё не раз. Никогда не отменяйте самостоятельно то, что назначил врач. Я называю это для того, чтобы вы понимали, что причина может быть неочевидной. И врачу важно знать полный список того, что вы принимаете. Теперь о том, какие симптомы бывают при камнях в жолчном пузыре. Типичное проявление называется жёлчной коликой. Это интенсивная нарастающая боль в правом подреберье или подложечкой. Она обычно достигает пика в течение часа, держится от получаса до нескольких часов и постепенно стихает. Часто отдаёт под правую лопатку, в правое плечо или в спину. Возникает нередко после обильной или жирной еды, часто ночью или под утро. Может сопровождаться тошнотой и рвотой. Причём рвота обычно не приносит облегчение. Здесь есть деталь, которая касается вашей безопасности. Если такая боль держится дольше 5–6 часов подряд, если поднимается температура, речь идёт уже не о простой колике, а о развивающемся воспалении, остром холицистите. И это повод обращаться за помощью немедленно, а не ждать до утра. А теперь то, что удивляет очень многих. Вздутие живота, отрыжка, тяжесть после еды, горечь во рту, непереносимость жирного, сами по себе симптомами камней не являются. Точнее, они встречаются у людей с камнями примерно с той же частотой, что и у людей без камней. Это доказано в исследования, где сравнивали жалобы людей с найденными на УЗИ камнями и без них. И это значит очень практичную вещь. Если у вас нашли камень и одновременно есть вздутие и тяжесть, то удаление жёлчного пузыря, скорее всего, вздутие не уберёт. Причину этих жалоб надо искать отдельно: в желудке, в кишечнике, в поджелудочной железе. Иначе человек соглашается на операцию, а прежние ощущения остаются, и он чувствует себя обманутым. Отсюда логично вытекает следующий вопрос, один из самых частых. Опасно ли жить с камнями, если ничего не болит? Отвечаю прямо. Бессимптомные случайно найденные камни в подавляющем большинстве случаев не требуют операции. Вероятность того, что молчащий камень впервые заявит о себе болью, составляет примерно 1–2% в год. И со временем этот риск не растёт, а даже снижается. То есть большинство людей, у которых камень найден случайно, проживают с ним всю жизнь и никогда не сталкиваются с осложнениями. Именно поэтому современные рекомендации не предлагают удалять желчный пузырь просто по факту находки на УЗИ. Наблюдательная тактика здесь абсолютно оправдана, но есть ситуации, которые обсуждаются с хирургом отдельно, и о них надо знать. Это очень крупные камни размером около 3 см и больше, потому что они связаны с повышенным риском опухоли пузыря. Это так называемый фарфоровый пузырь, когда стенка обозвестляется и становится плотной. Это сочетание камней с полипами пузыря, особенно если полип достигает сантиметра. И это некоторые особые группы пациентов, например, люди, которым предстоит трансплантация органов или пациенты с определёнными болезнями крови. Решение в каждом таком случае принимает врач индивидуально. А чего мы, собственно, опасаемся? Трёх основных сценариев.
Первый: камень закупоривает выход из пузыря и не выпускает желчь. Развивается острое воспаление, острый холицистит.
Второй. Камень выходит из пузыря в общий желчный проток и перекрывает отток желчи из печени. развивается механическая желтуха, а иногда и гнойное воспаление протоков. Крайне опасное состояние.
Третий. Камень застревает в самом конце протока, там, где в кишку впадает ещё и проток поджелудочной железы и запускает тяжёлый острый панкреатит. Именно ради предотвращения этих трёх сценариев и ведётся вся работа, о которой мы говорим. Здесь я сделаю небольшую паузу в нашем разборе. Я часто получаю от вас вопросы, ответы на которые разбросаны по разным моим материал. И найти нужное бывает непросто. будет. А мы переходим к самой горячей части нашего разговора, к мифам. Правда ли, что оливковое масло с лимонным соком выводит камни? Нет, и это установлено достоверно. Те зелёные, коричневые и желтоватые шарики, которые человек находит в стуле после такой процедуры, жёлчными камнями не являются. Это мыло. Они образуются прямо в кишечнике из выпитого растительного масла, кислоты лимонного сока и пищеварительных соков. Когда такие комочки исследовали в лаборатории, в них находили жирные кислоты и воду, а холестерина и белерубина, из которых состоят настоящие камни, там не было. Более того, настоящие жёлчные камни тонут в воде и не разминаются пальцами, а эти комочки мягкие и плавают. И это значит буквально следующее. Человек своими глазами видит впечатляющий результат, радуется, рассказывает знакомым, но если на следующий день сделать УЗИ, камни окажутся точно на своих местах, в том же количестве и того же размера. Ощущение исцеления есть, а самого исцеления нет. Есть кое — что похуже бесполезности. Такая процедура может быть опасной. Большая порция жира, выпитая залпом, - это мощнейший сигнал для желчного пузыря сократится. Пузырь резко сжимается, и камень, который годами спокойно лежал на дне, может сдвинуться и вклиниться в узкий выход, в шейку пузыря или в проток. Именно так и начинается острый приступ. Описаны случаи, когда человек попадал на операционный стол прямо с домашней чистки. И объясните это, пожалуйста, вашим близким, если они собираются такое проделать. Помогают ли травы, желчегонные средства и добавки растворить камни? Убедительных научных данных о том, что какая — либо трава или добавка растворяет уже сформированный желчный камень, на сегодняшний день нет. Более того, целый ряд желчегонных средств при камнях прямо нежелателен, потому что они заставляют пузырь сокращаться сильнее с тем же риском вклинения камня. Здесь стоит понимать разницу между двумя группами. Одни средства усиливают выработку желчи печенью. Их называют холеретиками, другие заставляют сокращаться сам желчный пузырь, их называют холикинетиками. Вот вторая группа при уже имеющихся камнях и есть потенциально опасная. К ней относят, например, сорбит и магнезию, которые часто рекомендуют для домашних тюбажей. Поэтому назначать себе желчеогонное самостоятельно, прочитав отзыв на форуме, нельзя категорически. Сначала УЗИ, потом решение врача. Что касается расторопши, артишока, куркумина, их действительно изучали, и это не шарлатанство само по себе, но изучали их как средства, влияющие на работу печёночных клеток и на желчеотток, а не как растворители камней. Данных, что они уменьшают размер камня, нет. И это значит вот что: отсутствие доказательств в ряда не равно доказательству пользы. Пока камень лежит в пузыре, трава его не растворит, сколько бы вы её не пили. Теперь главный вопрос этого блока. Можно ли растворить камни в жёлчном пузыре лекарством? Да, такой метод существует. Он называется медикаментозным литолизом. В клинической практике для этого применяется урсодоксихолевая кислота. По сути, это природная жёлчная кислота, которая в небольшом количестве есть и в человеческой желчи. Она делает желчь менее насыщенной холестерином, и камень начинает медленно растворяться с поверхности внутрь. Курс длительный, от полугода до 2 лет, и подходит он далеко не всем. Как именно это работает? Препарат уменьшает количество холестерина, который поступает в желчь из печени, и снижает его всасывание в кишечники. Желчь становится, условно говоря, менее пересахаренной, и кристаллы получают возможность обратно перейти в раствор. Но условия отбора здесь довольно жёсткие, и об этом обычно не рассказывают.
Первое: камень должен быть чисто холестериновым, без кальция. А значит, он не должен быть виден на рентгене или томографии.
Второе. Камень должен быть маленьким. Лучшие результаты получает при размере до 5 мм, приемлемые примерно до 10ти. Если камень крупнее, шансы падают резко.
Третье. Камней не должно быть слишком много. Они не должны заполнять пузырь больше, чем наполовину.
Четвёртое. Жёлчный пузырь должен нормально сокращаться, а проток, который из него выходит, должен быть проходим, иначе лекарство просто не попадёт туда, где лежит камень. Если все эти условия соблюдены, полного растворения удаётся добиться примерно у половины пациентов, а иногда и чаще. Если условия не соблюдены, годы приёма препарата проходят впустую. Именно поэтому решение принимает врач после УЗИ, а не редко и после дополнительного обследования. Назначать себе такой курс самостоятельно, прочитав название в интернете, бессмысленно и дорого. Возникает совершенно честный вопрос, который мне задают постоянно. Почему камни возвращаются после растворения? Потому что растворение убирает следствие, но не убирает причину. Печень, как производила перенасыщенную холестерином желчь, так и производит. Стенка пузыря как выделяла избыточный муцин, так и выделяет. Сократимость пузыря не улучшилась. По данным наблюдени, в течение 5 лет после успешного растворения камни образуются заново примерно у половины пациентов, а в течение 10 лет ещё чаще. Это значит очень простую вещь. Растворение камня без изменения образа жизни даёт отсрочку, а не решение проблемы. Если после куса человек возвращается к прежнему весу, прежнему питанию и прежнему графику с одним приёмом пищи в день, кристаллы начнут расти снова. Поэтому дальше мы будем подробно говорить именно об образе жизни. И это, пожалуй, самая важная часть сегодняшнего разговора. Ещё часто спрашивают: "А дробят ли желчные камни ультразвуком, как в почках?" Такой метод существует. Он называется ударно — волновой литотрипсией. Он действительно применялся довольно активно, но сегодня используется крайне редко, в единичных центрах и по очень узким показаниям, потому что не оправдал возложенных надежд. Разница с почками здесь принципиальная, и понять её легко. Осколки почечного камня выходят наружу по мочеточнику и покидают организм с мочой. Пусть болезненно, но покидают. А осколки желчного камня остаются внутри пузыря. Чтобы выйти, они должны пройти через очень узкий пузырный проток, а затем через общий желчный проток. Часть осколков застревает по дороге, вызывая ту же самую желчную колику, ту же желтуху или тот же панкреатит. Кроме того, после дробления всё равно требуется долгий курс препаратов, чтобы растворить остатки, а частота повторного образования камней остаётся высокой. Взвесив всё это, медицина от метода в основном отказалась в пользу лапароскопической операции. И раз уж мы говорим о мифах, разберу ещё несколько коротко. Миф о том, что камни можно выгнать голоданием. Всё ровно наоборот. Длительное голодание — это один из самых надёжных способов вырастить новый камень, потому что пузырь не сокращается. Миф о том, что помогает грелка на область печени. При начавшемся воспалении тепло на живот может усугубить ситуацию. И вот это я прошу запомнить твёрдо. При острой боли в животе греть нельзя. Миф о том, что минеральная вода растворяет камни. Она их не растворяет, она может слегка улучшать желчеоток. И это всё. И миф о том, что если камень мелкий, он сам выйдет естественным путём. Это как раз самый опасный сценарий. Именно мелкие камни размером в несколько миллиметров чаще всего мигрируют в протоки и вызывают танкреатит. Крупный камень для протоков безопаснее, потому что он физически не может туда пролезть. Переходим к третьей, самой практической части, что реально работает. И начну с питания. Какая диета нужна при камнях в жёлчном пузыре? Ключевых принципов три.
Первый — регулярность приёмов пищи без долгих голодных промежутков. Второй, умеренное, но обязательно присутствующее количество жира в каждом приёме. Третий, многорастительной клетчатки. Начну с регулярности, потому что этот пункт недооценивают чаще всего. Каждый раз, когда вы едите, пузырь сокращается и обновляет содержимое. Если вы пропускаете завтрак и первый раз едите в 3:00 дня, желчь стоит внутри пузыря по 15–16 часов подряд, всё это время сгущаясь. Это идеальное условие для выпадения осадка. Наблюдательные исследования показывают, что люди с длинным ночным голодным промежутком чаще формируют камни. И это значит, что завтрак в нашем случае решает вопрос механического опорожнения пузыря утром, а не вопрос калорий и бодрости. Здесь делаю оговорку про модное сейчас интервальное голодание. Я не противник этого подхода в целом. У него есть свои показания. Но если у вас уже найдены камни или густая желчь, длинные окна голодания в 16 и более часов становятся дополнительным фактором риска. И такой режим стоит обсуждать с врачом, а не выбирать по материал в интернете. Теперь про жир. И здесь очень многие делают серьёзную ошибку. Услышав про камни, человек убирает жир из рациона полностью до нуля. Логика понятная. Жир провоцирует приступ, значит, уберём жир. Но вспомните механизм. Именно жир даёт пузырю команду сократиться через холицистокенин. Если жира в еде почти нет, команды нет. Пузырь не работает и желчь застаивается ещё сильнее. То есть обезжиренная диета вдолгую способствует росту новых камней. Правильная стратегия другая. Жи нужно не убрать, а распределить небольшими порциями по всем приёмам пищи. Ложка растительного масла в салат, немного орехов, порция рыбы, немного авокадо. опасен не сам жир, а большая его порция за один раз, потому что она провоцирует резкое сокращение иколику. Поэтому жареная свинина с картошкой на ночь — плохая идея, а оливковое масло в утреннем салате хорошее. По качеству жиров данные наблюдения говорят в пользу растительных масел и рыбьего жира и против большого количества насыщенного животного жира и трансжиров. Ненасыщенные жирные кислоты улучшают соотношение компонентов желчи. Это не волшебство, просто более благоприятный состав. Клетчатка работает иначе. Она связывает в кишечнике часть вторичных желчных кислот и не даёт им вернуться в печень. Проще говоря, овощи, бобовые, цельное зерно и отруби улучшают сам состав желчи, делая её менее склонной кристаллизации. Плюс клетчатка ускоряет продвижение содержимого по кишечнику, а это тоже уменьшает образование неблагоприятных вторичных кислот. В наблюдательных исследованиях с более низким риском камнеобразования связывали также регулярное употребление кофе, орехов и растительного белка. Подчеркну, это наблюдательные данные. Они показывают связь, а не гарантированную причину. Но поскольку и кофе в разумных количествах, и орехи полезны по множеству других причин, это разумный выбор. И ещё один простой пункт: вода. Достаточное потребление жидкости камни не растворяет. Никакой магии здесь нет. Но обезвоживание сгущает желчь и способствует образованию сладжи. Так что обычная привычка пить воду в течение дня работает на вас. Теперь очень важный вопрос. Правда ли, что резкое похудение вызывает камни? Да, это правда, и это один из самых сильных факторов, которым вы управляете лично. При потере веса быстрее полутора килограммов в неделю и особенно на очень жёстких низкокалорийных диетах, частота образования новых камней возрастает многократно. В исследованиях людей, худеющих на очень низкокалорийных рационах, новые камни находили у значительной части участников уже за несколько месяцев. Механизм двойной, и он очень логичный. Когда жировая ткань быстро распадается, в кровь и затем желчь выбрасывается большое количество холестерина, и желчь становится резко перенасыщенной. А одновременно человек на строгой диете почти не ест жира, поэтому пузырь не получает команды сокращаться и не промывается. получаем сразу оба главных условия для роста камня, причём в максимальном выражении. И это значит парадоксальную вещь. Слишком быстрое похудение, предпринятое ради здоровья, может привести вас прямиком к хирургу. Особенно высок риск после операций по уменьшению желудка, когда вес уходит стремительно. Именно в такой ситуации в клинической практике для профилактики применяется урсодезоксихолевая кислота и назначает её врач. Аналогичная ситуация возможна и на фоне современных препаратов для снижения веса, если снижение идёт очень быстро, и это тоже вопрос к лечащему врачу, а не к самолечению. А для обычного человека вывод простой и практичный: снижайте вес постепенно. Разумный ориентир примерно полкилограмма, максимум килограмм в неделю. Не убирайте жир из рациона полностью и не устраивайте циклов, когда вес то резко падает, то возвращается. Колебания веса сами по себе связаны с повышенным риском камней. И, по некоторым данным, риск при таких качелях даже выше, чем при стабильном избыточном весе. Помогает ли физическая активность при камнях? Да, помогает, и это подтверждается наблюдательными исследованиями. Регулярная умеренная нагрузка связана со снижением риска образования камней. Причин несколько. Движение уменьшает инсулинорезистентность, снижает уровень триглицеридо в крови, помогает поддерживать вес и улучшает моторику всего пищеварительного тракта, включая желчный пузырь. То есть работает сразу против двух условий из трёх. Речь не о спортзале до изнеможения, а о регулярной ходьбе порядка получаса в день или чуть больше, и о том, чтобы не сидеть неподвижно по многу часов подряд. Сидячая работа усиливает застой во всей брюшной полости. И желчный пузырь здесь не исключение. Если вы работаете сидя, вставайте хотя бы раз в час и проходите несколько минут. Это звучит банально, но именно такие простые вещи дают накопительный эффект за годы. Что категорически не стоит делать при камнях в жёлшном пузыре? Не устраивайте чистки с ударными дозами масла. Не голодайте по долгу и не увлекайтесь очень длинными интервалами без еды. Не принимайте желчегонные препараты, сборы и тюбажи без назначения врача. Не грейте живот при острой боли. Не переедайте на ночь жирной пищей и не терпите затяжную боль в правом подреберье, надеясь, что само пройдёт. За большинством этих пунктов стоит один и тот же механизм: резкое или несвоевременное сокращение пузыря и риск того, что камень заклинет выход. И отдельно повторю ещё раз: никогда не отменяйте самостоятельно то, что назначил вам лечащий врач. Всё, о чём я сегодня говорю — это дополнение к назначенному лечению и основа для разговора с доктором, а не замена ему, когда камни всё — таки нужно удалять. Показанием считается симптомное течение болезни, то есть перенесённая желчное колика и тем более повторяющиеся приступы, а также развившиеся осложнения: острый холецистит, выход камня в общий желчный проток, механическая желтуха, воспаление жёлчных протоков и панкреатит, вызванный камнем. Логика здесь такая: пока камень молчит, его наблюдают. Но после первого настоящего приступа вероятность повторов резко возрастает. В течение года после первой колики новый приступ случается у существенной части пациентов. И риск осложнений у таких людей уже принципиально выше, чем у тех, кто ни разу не болел. Поэтому после первой колики тактика меняется в пользу плановой операции. именно плановой, спокойной, подготовленной, потому что она переносится намного легче и безопаснее, чем экстренная операция на фоне острого воспаления. Сегодня операцию выполняет лапароскопически через несколько небольших проколов. Это одно из самых отработанных мешатист в современной хирургии. Человек обычно возвращается домой в течение 1–3 дней. Открытая операция с большим разрезом сейчас применяется редко, в основном при осложнениях или при технических трудностях. Запомните признаки, при которых нужно вызывать скорую, а не ждать утра. Боль в правом подреберье, которое не проходит дольше 5–6 часов. Повышение температуры со знобом, пожелтение кожи или белков глаз. Тёмная моча в сочетании со светлым, обессвеченным калом. Опоясывающая боль с неукротимой рвотой. Это состояние, при которых счёт идёт на часы, а не на дни. И последнее, о чём меня спрашивают, пожалуй, чаще всего. Как живут без жёлчного пузыря? Живут нормально и полноценно. Желчь после удаления пузыря никуда не исчезает. Печень продолжает её вырабатывать. Просто она поступает в кишечник не порциями по требованию, а постоянно небольшим потоком. Со временем протоки немного расширяются и частично берут на себя роль резервуара. Большинство людей адаптируется в течение нескольких месяцев и возвращаются к обычному питанию. В первое время помогает дробное питание, пять — шесть небольших приёмов в день и умеренность с большими порциями жирного за один раз. Строгую пожизненную диету современная медицина людям без жёлчного пузыря не предписывает. Через несколько месяцев рацион обычно расширяют до обычного здорового. У части людей после операции бывает послабление стула. Это связано с тем, что желчные кислоты постоянно поступают в кишечник и раздражают его. Состояние это известное называется желчно — кислотной диареей. И в клинической практике для её коррекции существуют препараты, связывающие желчные кислоты. подбирает их врач. И относиться к этому как к норме, с которой надо смириться, не нужно. Лучше обсудить с доктором, потому что помощь существует. Есть и обратная ситуация, когда после операции сохраняются или возвращаются прежние боли. Это называют постхолицистоктомическим синдромом. И почти всегда за этим стоит конкретная причина. Оставшийся камень в протоке, нарушение работы сфинктера, который регулирует выход желчи в кишку, либо изначально другая болезнь, которую приняли за желчную. Поэтому такие жалобы требуют обследования, а не объяснения в духе: "Ну вы же без пузыря, что вы хотите?" И вот что нужно понять про жизнь после операции. Удаление пузыря не отменяет работу с обменом веществ. Печень продолжает вырабатывать ту же самую желчь. Склонность к камнеобразованию сохраняется, а камни в редких случаях могут образоваться уже в самих протоках. Поэтому питание, вес и движение остаются важными и после операции. Более того, у людей с камнями почти всегда есть что подтянуть по общему обмену: по весу, по давлению, по печени. Давайте теперь соберём всё сказанное в одну ясную картину. Камень в жёлочном пузыре — это кристалл холестерина, выпавший в осадок из перенасыщенной и застоявшейся желчи, а вовсе не грязь, ни шлак и не наказание за неправильную жизнь. Поэтому его невозможно выгнать маслом, лимоном или травой. Там нечего выгонять, там нужно менять химию. Молчащий камень в большинстве случаев можно спокойно наблюдать. Камень, который хоть раз дал настоящую колику — это уже повод для планового разговора с хирургом, потому что дальше риск осложнений растёт. Растворение лекарством возможно, но только у меньшинства пациентов при мелких холестериновых камнях и по решению врача и без изменения образа жизни оно даёт лишь отсрочку. А то, что влияет на риск всегда и у всех, находится в ваших руках уже сегодня. Не голодать по долгу и есть регулярно, начиная с завтрака. Не убирать жир из рациона полностью, а распределять его понемногу. Худеть медленно и без качелей. Добавлять клетчатку, овощи, бобовые, цельное зерно. Двигаться каждый день. Держать под контролем вес, давление и углеводный обмен. Это не звучит сенсационно, зато это работает и подтверждается данными. И, пожалуйста, помните ещё об одном. Тактика при желчно — каменной болезни определяется врачом. по результатам УЗИ, по размеру и характеру камней и по вашей клинической картине, а не по материал в интернете, включая это. Моя задача сегодня была другой, чтобы вы перестали бояться непонятного, перестали тратить силы и здоровья на бесполезные и опасные процедуры и пришли на приём подготовленным человеком, который понимает, что происходит у него внутри и о чём спрашивает доктора. А следующим я рекомендую посмотреть разбор о жировой болезни печени, потому что именно печень определяет, какой будет ваша желч. И очень часто эти две проблемы идут рука об руку. Страница 196 Почти половина всех инфарктов и инсультов происходит в одно и то же время суток, утром, между 6 и 12 часами дня. В эти часы кровь у любого человека достигает максимальной густоты. За ночь организм теряет несколько сотен миллилитров воды, кровь сгущается, и мелкие сосуды получают поток, который через них с трудом проходит. Первым страдает мозг. Он потребляет 20% всего кислорода в теле. И когда кровь густая, именно он оказывается в дефиците. Отсюда утренняя вялость, туман в голове, ощущение, что вы не выспались, хотя проспали 8 часов. Миллионы людей годами пьют аспирин, думая, что разжижают кровь. Но аспирин влияет только на склеивание тромбоцитов. Саму вязкость крови он не трогает. Существуют простые ежедневные шаги, которые действуют на настоящие причины густой крови, и большинство из них не стоит ни копейки. Сразу скажу важное Я знаю, что многие из вас хотят перейти к сути, к упражнениям и рекомендациям. Понимаю Минимальная норма 30 мл воды на килограмм веса Если вы весите 70 кг, 2 л 100 мл. Если 80, 2 л 400. Ни через силу, ни залпом. Один стакан каждый час полтора. Носите с собой бутылку. Если через час посмотрели на неё, а она полная, значит, вы забыли. Многие считают, что чай и кофе тоже идут в зачёт. Кофе действительно содержит воду, и она не исчезает бесследно. Но кофеин обладает лёгким мочегонным эффектом, и чай жидкости организм выводит быстрее обычного. Чай кофе пейте на здоровье, но рассчитывайте дневную норму именно по чистой воде. Она усваивается полностью и без оговорок. Есть простой маркер, который покажет, достаточно ли вы пьёте. Цвет мочи. Если к середине дня она прозрачная или светло — соломенная, воды хватает. Если тёмно — жёлтая или янтарная, кровь прямо сейчас гуще, чем нужно. Утренняя порция не считается, она всегда будет концентрированной Смотрите именно на дневную. Это ваш бесплатный ежедневный тест на вязкость крови. Я вижу это постоянно на приёме. Человек жалуется на утреннюю разбитость, на туман в голове после обеда, на тяжёлую голову к вечеру. Начинаем разбираться. За день три чашки кофе, тарелка супа, стакан сока. Чистой воды- ноль. Кровь при этом постоянно находится в режиме повышенной вязкости. Мозг недополучает кислород не потому, что с ним что — то не так, а потому, что кровь до него в полном объёме просто не доходит. Густая кровь в мелких сосудах мозга — это как густой кисель в тонкой трубочке. Он еле ползёт. Один приём, который помогает выстроить привычку. Утром наполните бутылку на полтора лтра Это ваша дневная цель. Плюс тот утренний стакан с тумбочки К концу дня бутылка должна быть пустой. Если к обеду выпита только четверть, значит, вы отстаёте. Поглодку каждые 20–30 минут. Через неделю это станет автоматическим, а через две вы почувствуете разницу, потому что кровь станет более текучей, и мозг получит то, чего ему не хватало. Какую воду пить? Обычная питьевая из фильтра или из бутылки подходит идеально. Минеральная с газом допустимо, но не как основной источник. Газ усиливает вздутие, и многие из-за этого пьют меньше, чем нужно. Кипячёная тоже подходит, просто дайте ей остыть. Кстати, отдельная ситуация перелёты и долгие поездки в машине. В салоне самолёта влажность воздуха опускается до 10–15%. Это суше, чем в пустыне. За четырёхчасовой перелёт организм теряет жидкость вдвое быстрее обычного. Добавьте к этому неподвижное сиденье согнутыми ногами, и вы получаете двойной удар. Кровь густеет, а ток веных ног замедляется почти до нуля. Именно поэтому тромбоз глубоких вензывают синдромом экономического класса. Правило простое: в любой дороги дольше 2 часов стакан воды каждый час и хотя бы раз в час встать, пройтись, размять икры. Те же 20 подъёмов на носки, о которых поговорим дальше, можно делать даже стоя в проходе. Вот что мы уже сделали. Одно действие: стакан воды на тумбочке и 1,5 л в течение дня. По стоимости ноль. по времени ноль. Но это фундамент, без которого всё остальное работает в полсилы. Теперь еда. И здесь важно понять одну вещь. Кровь густеет не только от нехватки воды. Она густеет от того, чем вы её кормите. В крови есть белок фиблиноген. Когда его слишком много, кровь становится вязкой, эритроциты начинают слипаться в столбики и текучисть падает. Уровень фибриногена напрямую зависит от того, что вы едите каждый день. И есть продукты, которые его снижают без единой таблетки. Первый продукт — жирная рыба. Скумбрия, сардина, сель, дикий лосось. Минимум три порции в неделю. Каждая порция размером с вашу ладони. Лучший способ приготовления — запекание в духовке или на пару. Жарка на масле убивает значительную часть того, ради чего вы эту рыбу едите. Омега-3 жирные кислоты из рыбы встраиваются в мембраны эритроцитов и делают их более гибкими. Эритроцит в здоровом состоянии способен сжиматься и проходить через капилляр, который тоньше его самого. Когда мембрана жёсткая, он застревает Омега-3 возвращают ему эту гибкость. Конкретный рецепт, который займёт 10 минут. Берёте скумбрию, кладёте на фольгу, сверху кольца лука, долька лимона, щепотка соли, заворачиваете и в духовку на 180°, на 25 минут. Это полноценный ужин, который работает на вашу кровь Теперь чеснок. И тут мне хочется рассказать одну деталь, которая переворачивает всё, что люди обычно делают с чесноком на кухне. Активное вещество алицин образуется только тогда, когда вы раздавили или мелко нарезали зубчик и дали ему полежать 10 минут на воздухе. 10 минут — это ключ. Если бросить целый зубчик в горячую сковороду, алицин не успеет образоваться и толку не будет. Раздавили, подождали и только потом добавляйте, куда хотите: в салат, в готовое блюдо, в соус. Один — два зубчика в день. Алицин снижает агрегацию тромбоцитов, то есть их склонность слипаться друг с другом. По механизму это похоже на действие аспирина, только мягче и без побочного удара по слизистой желудка. Третий продукт — имбирь. Здесь я дам рецепт напитка, который многие мои пациенты потом пьют каждое утро и уже не могут без него. Берёте колень имбиря, отрезаете кусок размером с большой палец, натираете на мелкой тёрке или режете тонкими пластинками, заливаете 300 мл горячей воды, не крутым кипятком, а именно горячей, примерно 80°. Добавляете сок половины лимона, накрываете и даёте настояться 15 минут. По желанию половина чайной ложки мёда, но можно и без него. Пить утром после стакана чистой воды за 20–30 минут до завтрака. Генгеролы- активные вещества имбиря, подавляют синтез тромбоксана, вещества, которое отвечает за сужение сосудов и склеивание тромбоцитов. Плюс имбирь мягко стимулирует кровообращение. Вы это почувствуете по лёгкому теплу после первой чашки. И четвёртый продукт, который удивляет многих- куркума. Чайная ложка в день. Но вот в чём подвох Куркума сама по себе почти не усваивается. Биодоступность около 3%. То есть из того, что вы съели, в кровь попадает почти ничего. Чтобы это исправить, куркуму нужно всегда сочетать с чёрным перцем. Пеперин — вещество в чёрном перце повышает усвоение куркумина в 20 раз. Щепотка чёрного перца к чайной ложки куркумы, и она начинает работать. Добавляйте в яичницу, в тушёные овощи, в тот же имбирный напиток. Куркумин снижает маркеры воспаления в крови, а хроническое воспаление — один из главных факторов повышенной вязкости. Здесь работает не разжижение напрямую, а устранение причины, по которой кровь загустевает. Рыба, чеснок, имбирь, куркума, казалось бы, простой набор из любого магазина, но обратите внимание, каждый из них бьёт по своей мишени. Рыба делает эритроциты гибкими. Чеснок и имбирь снижают склеивание тромбоцитов. Куркума убирает воспаление, которое запускает весь каскад сгущения. Три причины густой крови — три ответа. Ни одна таблетка так не работает, потому что таблетка бьёт по одному звену. Но теперь важно понять, какие привычки сводят всё это на нет. Потому что можно пить воду и есть рыбу, но при этом каждый день делать вещи, которые загущают кровь обратно. И вот о них дальше. Сахар. Начнём с него, потому что это враг номер один для вязкости крови и при этом самый незаметный. Сократите добавленный сахар до 25 г в день. Это шесть чайных ложек. Сейчас средний человек съедает 15–20 чайных ложек. И большая часть приходится не на ту ложку, которую вы кладёте в чай, а на продукты, где сахар вы даже не чувствуете. Кетчуп, йогурт с наполнителем, хлеб, соус для салата, мюсли. Возьмите за правило читать состав. Если в первых пяти строчках есть сахар, глюкозный сироп, фруктоза, мальтодекстрин — это тот самый скрытый сахар. Что он делает с кровью? Когда глюкозы в крови постоянно много, она начинает приклеиваться к белкам, в том числе к гемоглобину, и к стенкам сосудов. Этот процесс называется гликирование. Гликированные белки становятся жёсткими. Эритроциты теряют гибкость, стенки сосудов теряют эластичность. кровь густеет, сосуды сужаются, двойной удар одновременно. И это не про диабет. Гликирование идёт у любого человека, у которого сахар в рационе выше нормы. Практический шаг. Пройдитесь по кухне и прочитайте этикетки на пяти продуктах, которые вы едите каждый день: Йогурт, хлеб, соус, каша быстрого приготовления, напитки. Если на порцию больше 10 г сахара, этот продукт работает против вашей крови. Замените его. Йогурт с наполнителем на обычный без добавок, белый хлеб нацельно — зерновой, магазинный соус на оливковое масло с лимоном. Каждая такая замена снижает суточную дозу сахара, и кровь это чувствует. Теперь алкоголь. Я не говорю отказываться полностью, я говорю понять, что происходит внутри, и принимать решение осознанно. Бокал вина за ужином кажется безобидным, но алкоголь — мощный дегидратант. Он подавляет выработку антидиуретического гормона, и почки начинают выводить воду быстрее, чем вы её получаете. Один бокал вина и в течение следующих 3-че часов организм теряет примерно на стакан больше жидкости, чем обычно. Если это вечер, то к утру кровь будет ещё гуще, чем без алкоголя, а утро и без того самое рискованное время суток. Конкретное правило: если вы пьёте алкоголь, на каждый бокал вина или порцию крепкого напитка, выпивайте дополнительный стакан воды не после, а параллельно в течение того же вечера. И старайтесь, чтобы последний бокал был не позже, чем за 3 часа до сна. Тогда организм успеет компенсировать потерю жидкости до ночного сгущения. Курение. Здесь механизм другой, но результат тот же. Каждая сигарета повреждает эндотелий, внутреннюю выстилку сосудов. Организм воспринимает это как рану и реагирует соответственно. Сгущает кровь, чтобы закрыть повреждение. Фибриноген растёт, тромбоциты активируются. У курильщика кровь хронически гуще, просто потому что тело постоянно пытается залотать сосуды, которые разрушаются с каждой затяжкой. Если вы курите, то все продукты из предыдущей части работают примерно в полсилы. Не потому, что они плохие, а потому, что вы одной рукой разжижаете, а другой загущаете. Даже сокращение спачки до пяти сигарет в день заметно снижает уровень фибриногена. Не обязательно бросать в один день, но каждая убранная сигарета уже меняет картину крови. И, наконец, стресс. Враг, которого не видно, у которого нет вкуса и запаха, но который работает каждый день. Когда вы нервничаете, организм выбрасывает кортизол и адреналин. Это древний механизм подготовки к опасности. Тело ждёт, что сейчас будет рана и кровотечение. Поэтому заранее сгущает кровь. В саване это спасало жизнь. В офисе, в пробке, перед экраном телефона с новостями это бьёт по сосудам. И вот что важно: убрать стресс невозможно. Работа, семья, обстоятельства, они никуда не денутся, но можно дать организму сигнал, что опасность прошла. Кортизол не падает сам по себе. Ему нужен физический сигнал, что тело в безопасности. Самый простой такой сигнал- движение и дыхание. К этому мы перейдём дальше. Серьёзно, то, что вы тратите своё время на это, говорит о том, что вы по — настоящему заботитесь о своём здоровье И дальше будет самое практичное. Итак, у вас теперь есть две стороны одного процесса. С одной стороны, союзники, вода, рыба, чеснок, имбирь, куркума, с другой- четыре врага, которые загущают кровь обратно: сахар, алкоголь, курение, хронический стресс. Убрать врагов так же важно, как добавить союзников. Иначе это как наливать воду в дырявое ведро. А теперь к тому, что для многих станет самым приятным открытием в этом материале. Кровь можно разогнать по сосудам, даже если вы ненавидите спортзал и не планируете туда идти. Забудьте слово спорт. Вам не нужен спорт — зал, не нужна беговая дорожка, не нужен тренер. Вам нужен один простой факт. У вас в ногах есть второе сердце. Это икроножные мышцы. Каждый раз, когда они сокращаются, они сжимают вены и проталкивают кровь вверх, обратно к сердцу. Когда вы сидите неподвижно, это второе сердце выключено. Кровь застаивается в ногах, скорость потока падает, и вязкость в нижних конечностях растёт. Именно поэтому к вечеру ноги отекают. И именно поэтому тромбы чаще всего образуются в венах ног, а не где — то ещё. Первое действие. Подъёмы на носке. Встали, поднялись на носки, задержались на секунду, опустились 20 раз. Это занимает меньше минуты. Делайте каждые 2 часа в течение дня. Утром встали, пока чайник закипает, 20 подъёмов. На работе вышли в коридор или встали у стола, 20 подъёмов. После обеда 20 подъёмов. Каждый такой цикл — это мощный импульс, который проталкивает застоявшуюся кровь из ног вверх. Икроножная мышца при сокращении создаёт давление, сопоставимое с давлением самого сердца. Вы буквально включаете насос, который был выключен.