Первый — это нарушение всасывания воды.
Второй — это избыточная секреция жидкости в просвет кишки.
Третий — это слишком быстрое продвижение пищи. И четвёртый — это воспаление слизистой оболочки. У людей старше 40 лет чаще всего работают сразу два или три механизма одновременно. Именно поэтому простые средства от поноса часто не помогают. Они бьют только по одному механизму, а остальные продолжают работать. Разберём каждый тип на простых примерах. Представьте, что толстая кишка — это губка. Каждый день она впитывает примерно 1,5 л воды из пищевой кашицы. Если губка работает нормально, то стул оформленный. Но если губка повреждена или перегружена, то вода проходит транзитом. Это асматическая диарея. Она возникает, когда в кишечнике скапливаются вещества, которые тянут воду на себя. Например, непереваренная лактоза или сорбитол из жевательной резинки. Врачи определяют этот тип простым вопросом, а именно: прекращается ли диарея, если вы перестаёте есть? Если да, то, скорее всего, проблема асматическая. Что — то из еды кишечник не может обработать. Секреторная диарея — это другая история. Здесь кишечник сам выделяет воду в просвет. Даже если вы ничего не едите, жидкий стул продолжается. Этот тип связан с действием желчных кислот, бактериальных токсинов или некоторых гормонов. Моторная диарея возникает, когда пища проходит слишком быстро. Кишечник просто не успевает сосать воду. Такое часто бывает при гипертиреозе или при синдроме раздражённого кишечника. И, наконец, воспалительная диарея. Здесь слизистая повреждена, она кровоточит и выделяет слизь. Это уже территория серьёзных заболеваний, таких как болезнь Крона и язвенный колит. Понимание типа диареи — это ключ к правильному лечению. Без этого любые таблетки работают вслепую. Почему с возрастом кишечник становится уязвимее? С годами слизистоя кишечника постепенно теряет часть ворсинок. Выработка пищеварительных ферментов снижается, а популяция полезных бифидобактерий заметно сокращается по сравнению с молодым возрастом. Кишечник становится чувствительным к триггерам, которые раньше не вызывали никакой реакции. Продукты, которые вы спокойно ели 20 лет, вдруг начинают вызывать вздутие, боль и жидкий стул. Ворсинки тонкого кишечника — это микроскопические выросты на слизистый. Они увеличивают площадь всасывания в сотни раз. С возрастом ворсинки укорачиваются и становятся реже. Площадь всасывания уменьшается. Кишечник хуже усваивает и воду, и питательные вещества. Параллельно снижается выработка ферментов: лактаза, которая расщепляет молочный сахар, липаза, которая переваривает жиры, пептидазы, которые работают с белками. Всё это производится в меньших количествах. Поэтому молоко, которое вы пили всю жизнь, после пти может вызывать бурление и диарею. Кишечник изменился. Есть ещё один фактор, о котором мало говорят. С возрастом ослабевают мышцы анального сфинктера. У людей старше семидесяти диарея превращается в проблему контроля. Это сильно снижает качество жизни, но люди стесняются обсуждать это даже с врачом. Отдельная большая тема — это лекарства. Многие препараты, которые люди старшего возраста принимают постоянно, сами по себе вызывают хронический жидкий стул. Меформин, который назначает при диабете второго типа, раздражает слизистую кишечника. По данным клинических наблюдений, до 25% пациентов на медформине сталкиваются с желудочно — кишечными побочными эффектами, включая диарею. Ингибиторы протонной помпы, которые назначают при изжоге и гастрите, снижают кислотность желудка. Это нарушает первичное переваривание белков и создаёт условия для избыточного роста бактерий в тонком кишечнике. Нестероидные противовоспалительные средства повреждают слизистую по всей длине пищеварительного тракта, а повторные курсы антибиотиков уничтожают защитную микрофлору. Когда человек принимает 3чепть препаратов одновременно, то кишечник получает удар с нескольких сторон. Это называется полипрагмазия. И это одна из главных причин хронической диареи у людей старше 60. Речь здесь не о том, чтобы отменять назначенные врачом лекарства, а о том, чтобы знать об этом побочном эффекте и компенсировать его. Когда при диарее нужно срочно обращаться к врачу. Есть чёткие признаки, которые врачи называют красными флагами. Это кровь в стуле или чёрный дигтеобразный стул. Это потеря веса больше 5% за месяц без изменения диеты. Это диарея, которая будет вас ночью. И это впервые возникшая хроническая диарея у человека старше 50 лет. Любой из этих признаков является абсолютным показанием для обследования, для колнопии и анализов. Кровь в стуле может указывать на воспалительные заболевания кишечника или на колоректальный рак. Потеря веса при диарее — это признак нарушения всасывания, что бывает при целиакие или при опухоли. Ночная диарея — это особый маркёр. Функциональные расстройства, такие как синдром раздражённого кишечника, как правило, не будет человека ночью. Если кишечник работает хаотично даже во сне, то это признак органической проблемы. Что — то реально повреждено. Если вы или ваш врач хотите разобраться в причине, то есть несколько анализов, которые стоит обсудить на приёме. Кальпротектин в кале показывает уровень воспаления в кишечнике. Антилак тканевой трансгутаминазия помогают исключить целиакию. Гормон щитовидной железы ТТГ исключает гипертиреоз как причину ускоренной моторики. Обычный клинический анализ крови показывает анемию и признаки воспаления. Это базовый набор, с которого начинается диагностика. Ну, допустим, обследование проведено, серьёзные заболевания исключены, колоноскопия чистая, анализы в норме, а диарея продолжается. Тогда причина кроется в одном из трёх самых частых триггеров хронической диареи у взрослых, а именно: жёлчные кислоты, пищевая непереносимость или разрушенная микрофлора. Разберём каждый. Я часто получаю от вас вопросы, ответы на которые разбросаны по разным материал. Там структурирована информация без воды с конкретными протоколами. будет. Итак, первый триггер — это диарея после удаления желчного пузыря. Это одна из самых частых жалоб. Человеку удалили желчный, прошло 5,10, иногда 20 лет, и вдруг начался постоянный жидкий стул. Врачи называют это хологеной диареей. Без жёлчного пузыря печень продолжает вырабатывать желчь, но теряет резервуар для её хранения. Раньше желчь накапливалась в пузыре и выбрасывалась порциями, когда вы ели жирную пищу. Теперь желчные кислоты поступают в кишечник постоянно тонкой струйкой. Избыток желчных кислот попадает в толстую кишку и запускает секреторную диарею. То есть кишечник начинает выделять воду и хлориды вместо того, чтобы их всасывать. На клеточном уровне это выглядит так. Желчные кислоты, которые не успели вссаться в подвздошной кишке, попадают в толстую кишку. Там бактерии изменяют их структуру. Эти изменённые деконюгированные желчные кислоты раздражают слизистую. Клетки толстой кишки реагируют выбросом хлоридов. За хлоридами по закону осмоса устремляется вода. Результат — это жидкий водянистый стул. Часто по утрам, часто сразу после еды. Ну аги спрашивают, почему проблема появилась не сразу после операции, а через годы? Ответ заключается в компенсации. Первые годы после удаления пузыря справляется. Подвздошная кишка, то есть последний отдел тонкого кишечника, активно всасывает желчные кислоты, не пуская их в толстую кишку. Но с возрастом эта способность слабеет. Варсимки подздошной кишки атрофируются. Микрофлора, которая участвует в переработке желчных кислот, объединяется, и в какой — то момент компенсация ломается. Часто последней каплей становится курс антибиотиков или перенесённая вирусная инфекция. Антибиотики уничтожают бактерии, которые перерабатывали избыток желчных кислот, а тяжёлая вирусная инфекция может повреждать клетки тонкого кишечника. Оба удара снижают реабсорбцию желчных кислот, и человек, который 10 лет жил без пузыря нормально, вдруг начинает бегать в туалет пять раз в день. Что применяется в клинической практике приланой диарее? Существует группа препаратов, которые называются секвистрантами желчных кислот. Холестеромин и крестил — это наиболее изученные. Они работают как ловушка, то есть связывают избыток желчных кислот в просвете кишечника и выводят их скалом. Клинические исследования показывают, что холестеромин уменьшает частоту стула и улучшает его консистенцию у большинства пациентов с коллагенной диареей. Но есть нюанс. Эти препараты связывают не только желчные кислоты, они могут связывать и другие лекарства. Поэтому между приёмом секрестранта и любого другого препарата должен быть интервал минимум 2 часа. Это принципиально для людей, которые принимают лекарства от давления или от щитовидной железы. Другой подход — это урсодезоксихолевая кислота, сокращённа УДХК. Она работает по другому принципу. УДХК замещает агрессивные гидрофобные желчные кислоты на мягкие, гидрофильные. Они не раздражают слизистую толстой кишки. Фактически УДХК меняет состав пула жёлчных кислот, делая его менее токсичным для кишечника. И, конечно, питание. При коллагеной диарее ключевой принцип — это дробность. Пять — шесть небольших приёмов пищи вместо трёх больших. Это распределяет поток желчных кислот равномерно. Жиры за один приём пищи нужно ограничивать, причём не исключать полностью, а именно ограничивать объём за один раз. Растворимая клетчатка из овсянки, бананов, семян льна работает как губка. Она впитывает избыток желучных кислот и не даёт им добраться до толстой кишки. Второй триггер хронической диареи — это пищевая непереносимость. Часто люди спрашивают, почему от салатов и сырых овощей начинается расстройство. Казалось бы, самая полезная еда, а кишечник бунтует. Сырые овощи и фрукты содержат нерастворимую клетчатку и ферментируемые углеводы. Ослабленный кишечник не способен их переработать. Вместо питания для микрофлоры клетчатка становится асматическим магнитом, то есть тянет воду в просвет кишки и вызывает вздутие, боль и диарею. Здесь важно понять разницу между двумя типами клетчатки. Нерастворимая клетчатка — это грубые волокна, кожура яблок, сырая капуста, отруби, листовые салаты. Она ускоряет продвижение пищи по кишечнику. Для здорового человека это плюс, но при склоности к диарее — это катастрофа, потому что пища и так проходит слишком быстро, а нерастворимая клетчатка ускоряет процесс ещё больше. Растворимая клетчатка работает наоборот. Она впитывает воду и превращается в гель. Этот гель замедляет транзит и формирует стул. Овсянка, бананы, варёный картофель, семенальна, псилиум — это источники растворимой клетчатки. При диарее они ваши союзники. Теперь про ферментируемые углеводы. В науке их обозначают аббревиатурой FODMAP. Звучит сложно, но суть простая. Это короткоцепочечные углеводы, которые тонкий кишечник не может полностью расщепить и вссать. Они проходят дальше в толстую кишку. Там бактерии начинают их сбраживать, выделяется газ. Параллельно эти углеводы тянут на себя воду. Результат — это вздутие, бурление, диарея. Какие продукты содержат много таких углеводов? Яблоки и груши богаты фруктозой и сорбитолом. Молоко содержит лактозу. Грибы, цветная капуста, лук, чеснок. Тоже в этом списке. Жевательная резинка без сахара содержит сорбитол, который является асматическим агентом. Уже при потреблении 5–10 г орбитола в день у чувствительного человека может начаться диарея. Отдельная история — это молочные продукты. Многие думают, что непереносимость лактоза — это навсегда, но часто она бывает вторичной, то есть временной. Когда слизистая тонкого кишечника воспалена или повреждена, то клетки ворсинок перестают вырабатывать фермент лактазу. Лакза из молока не расщепляется и попадает в толстую кишку целиком. Бактерии сбраживают её, появляется газ, боль, жидкий стул, но когда слизистая восстанавливается, то выработка лактаза может вернуться. Это временное состояние, которое требует грамотного подхода. Однако первичная лактазная недостаточность, обусловленная генетически, действительно сохраняется на всю жизнь. И у большинства взрослого населения планеты активность лактазы с возрастом снижается. Это нормальный биологический процесс. Ещё один частый вопрос касается квашенной капусты и ферментированных продуктов. Их рекламируют как суперфуд для кишечника, но у людей с повышенной чувствительностью кишечника они часто вызывают обратную реакцию. В квашеных продуктах много гистамина и органических кислот. У людей с нарушенной функцией кишечника эти вещества могут усиливать симптомы. Это не значит, что ферментированные продукты плохие. Это значит, что их нужно вводить в правильный момент, когда слизистые уже частично восстановлены. Как же возвращать овощи и фрукты в рацион? Принцип простой. и называется лестница клетчатки. Начинаете с термически обработанных овощей. Варёная морковь, тушёный кабачок, печёная тыква. Клетчатка в них частично разрушена, кишечнику легче. Если в течение 5–7 дней стул стабильный, то добавляйте следующую ступень, а именно мягкие сырые овощи без кожуры, очищенный огурец, авокадо, затем листовые салаты и только в самую последнюю очередь сырая капуста, редис, отруби. Если на какой — то ступени появляется дискомфорт, то возвращайтесь на предыдущую и ждёте ещё неделю. Торопиться нельзя. Кишечник восстанавливается медленно. Третий триггер — это разрушенная микрофлора. Как восстановить микробиом после антибиотиков и перенесённых инфекций? Кус антибиотиков широкого спектра существенно снижает разнообразие кишечных бактерий. Данные исследования с использованием секвенирования показывают, что некоторые виды бактерий не восстанавливаются месяцами. Полное восстановление разнообразия микробиома может занимать от 6 месяцев до 2 лет. Перенесённые вирусные инфекции дополнительно повреждают слизистую. Это создаёт двойной удар, потому что защитных бактерий становится меньше, а барьерная функция слизистой нарушена. Что реально происходит с микробиомом после антибиотиков? Исследования по секвенированию генов бактерий показали чёткую картину. Первыми гибнут бифидобактерии и лактобоцилы, потому что они наиболее чувствительны к антибиотикам. Затем страдают бактерии, которые производят масляную кислоту. В первую очередь файкалибактериум проусницы. Это ключевой производитель бутерата, то есть главного топлива для клеток толстой кишки. Когда бутерата мало, то клетки толстой кишки голодают, слизистый барьер истончается, проницаемость растёт. Токсины и бактериальные фрагменты проникают через стенку кишечника в кровоток, запускается системное воспаление, и диарея становится хронической. Механизм кишечных осложнений после ковида связан с рецепторами AC2. Вирус SARSCOV2 использует эти рецепторы для проникновения в клетки, а рецепторов AC2 особенно много в тонком кишечнике. Вирус повреждает энтероциты, то есть клетки, которые выстилают внутреннюю поверхность кишечника. Даже после выздоровления вирусные антигены могут сохраняться в тканях кишечника на протяжении нескольких месяцев. Это поддерживает вялотекущее воспаление и нарушение барьерной функции. Именно поэтому многие люди отмечают проблемы с кишечником, которые начались после ковида и не проходят месяцами. Теперь про пробиотики. Тема, которая окружена маркетингом. Большинство препаратов с надписью для кишечника не имеют серьёзных клинических доказательств. Но есть штамы, по которым доказательная база достаточно сильная. Сахаромицетыбулардии — это дрожжевые грибки, не бактерии. Они не уничтожаются антибиотиками. Метаанализы показывают, что они способствуют сокращению длительности антибиотика ассоциированной диареи. Лактобациломнозус, штам GG - это один из наиболее изученных бактериальных штамов. Данные показывают эффективность при инфекционной и антибиотико ассоциированной диарее. Всё остальное, то есть десятки штамов на полках аптек, либо изучено недостаточно, либо показало эффект только в лабораторных условиях, а не в организме человека. Даже самый лучший штамп бактерий не приживётся, если ему нечем питаться. Бактерии нуждаются в субстрате, то есть в пребиотиках. Это пищевые волокна, которые мы не перевариваем, но которые ферментируют наши кишечные бактерии. При диарее не все пребиотики подходят. Инулин и фруктолигосахариды часто усиливают газобразование и ухудшают симптомы. Более мягкие варианты — это частично гидролизованная гуаровая камять и псилиум. Они меньше вызывают газобразование, но хорошо поддерживают рост полезных бактерий. Бактерии ферментируют эти волокна и производят короткоцепочечные жирные кислоты. В первую очередь бутерат. Бутерат питает клетки толстой кишки, укрепляет барьер и подавляет воспаление. Это замкнутый цикл. Если нет пребиотиков, то нет бутерата. Если нет бутирата, то слизистоя разрушается. Если слизистая разрушена, то диарея продолжается. Понять причину — это половина дела. Теперь перейдём к конкретным действиям. Пошаговый от обострения до полного восстановления. Начнём с питания. Что есть при обострении диареи и как менять рацион по мере восстановления? При обострении задача состоит в том, чтобы остановить потерю воды и электролитов. Основа рациона в первые дни — это растворимая клетчатка. белый рис, спелые бананы и варёный картофель. Полностью исключаются кофеин, сорбитол, живная пища и грубая нерастворимая клетчатка. Фаза восстановления начинается, когда стул остаётся оформленным 2–3 дня подряд. Разберём логику каждого продукта в фазе обострения. Белый рис работает как мягкий абсорбент, то есть впитывает избыток воды в кишечнике и формирует стул. Спелые бананы содержат пектин, то есть разновидность растворимой клетчатки. Пектин образует гель и замедляет транзит. Плюс бананы — это хороший источник калия, а калий теряется при диарее в значительных количествах. Варёный картофель без кожуры даёт энергию и крахмал. Бульон из курицы восполняет потери натрия и содержит глутамин, то есть аминокислоту, которая является одним из ключевых источников энергии для клеток кишечника. Мы поговорим об этом подробнее чуть позже. Отдельно про регидратацию. Обычная вода при диарее не решает проблему обезвоживания. Потому что вместе с жидкостью теряются соли, а именно натрий, калий, хлориды. Без натрия вода значительно хуже всасывается в кишечники. Существует механизм, который называется натрийлюкозный котранспортёр. Он расположен на поверхности клеток тонкого кишечника. Для его работы нужны одновременно натрий и глюкоза. Когда они присутствуют вместе, то клетка активно втягивает воду. Именно на этом принципе построены растворы для оральной регидратации. то есть щепотка соли, немного сахара, вода. По данным Всемирной организации здравоохранения, оральная регидратация является одним из самых эффективных вмешательств в истории общественного здравоохранения. Можно купить готовые аптечные растворы, а можно приготовить самостоятельно. Просто пить воду литрами не поможет. Вторая фаза — это стабилизация. Она начинается, когда стул оформился, обычно через 3–5 дней. Здесь постепенно добавляются белки, а именно варёная курица, нежирная рыба на пару. Затем термически обработанные овощи, такие как варёная морковь, тушёный кабачок, печёная тыква. Кисломолочные продукты с низким содержанием лактозы, то есть йогурт без добавок, творог. Порции маленькие, приёмы пищи частые. Кишечник ещё слаб, его нельзя перегружать. Третья фаза — это расширение рациона. Здесь вступает в силу тот самый принцип лестницы клетчатки, о котором мы говорили. От простого к сложному, от варёного к сырому, от очищенного к неочищенному. Каждый новый продукт вводится по одному, не два и не три за день. Если через 2 дня кишечник спокоен, то добавляете следующий. Если появилась реакция, то этот продукт откладывается на 2 недели. Это кропотливый процесс, но именно он позволяет расширить рацион максимально и не потерять достигнутый результат. Теперь разберём лекарственные препараты, которые применяются при хронической диарее. Лапирамид замедляет моторику кишечника и усиливает тонус анального сфинктера, смягтит, связывает токсины и защищает слизистую. Секрестранты желчных кислот работают при коллагенном механизме. Ни один из этих препаратов не устраняет причину. Они дают время кишечнику на восстановление. Лапирамид — это, пожалуй, самое известное средство от диареи в мире. Он действует через апиоидные рецепторы в стенке кишечника. Не следует пугаться слова апиоидные, потому что лапирамид практически не проникает в мозг. Он работает только локально, в кишечнике, замедляет сокращение, увеличивает время контакта пищевой кашицы со слизистой. Это позволяет кишечнику вссать больше воды. Плюс лапирамид повышает тонус анального сфинктера, что для пожилых людей является дополнительным преимуществом. Но есть ограничения. Лапирамид безопасен при функциональной диарее, то есть при синдроме раздражённого кишечника, при коллагенной диарее, но он противопоказан при воспалительной диарее с признаками тяжёлого калита, при язвенном калите с высокой активностью, при инфекции с кровью в стуле. В таких случаях замедление моторики опасно. Потому что кишечник может чрезмерно растянуться. Это называется токсическая дилотация или токсический мегаколон. Поэтому, если есть кровь стуля, температура или подозрение на инфекцию, толопирамид принимать нельзя. Диасмектит, известный многим подторговыми названиями, - это природный сорбент. Он работает двойным способом. Во — первых, связывает бактериальные токсины, вирусы и желчные кислоты в просвете кишечника. Во — вторых, создаёт защитную плёнку на поверхности слизистой. Систематические обзоры показывают, что диасмектит может сокращать длительность острой диареи. Он считается безопасным, его можно применять длительно, но его тоже нужно разносить по времени с другими лекарствами, поскольку, как и секвистранты, он может снизить всасывание препаратов. Отдельного внимания заслуживает псилиум, то есть оболочка семянтодорожника. Это удивительное вещество, которое помогает и при запоре, и при диарее. Кажется парадоксом, но механизм логичен. Псилиум впитывает воду и образует гель. При запоре этот гель увеличивает объём стула и делает его мягче. При диарее гель впитывает избыток воды и делает стул плотнее. То есть псилиум нормализует консистенцию в обе стороны. Исследование подтверждает его эффективность при синдроме раздражённого кишечника с преобладанием диареи. Начинать нужно с малых количеств и обязательно запивать достаточным объёмом воды. Ферментные препараты на основе панкреатина применяются при особом типе диареи, когда стул жирный, блестящий, плохо смывается. Это стетория. Она указывает на то, что поджелудочная железа вырабатывает недостаточно ферментов для переваривания жиров. С возрастом внешнесекреторная функция поджелудочной может снижаться, особенно у людей с хроническим панкреатитом, диабетом второго типа или после операции на поджелудочной. Ферментные препараты компенсируют этот дефицит. Жиры расщепляются и всасываются, а не проходят транзитом в толстую кишку, вызывая диарею. Ещё один препарат, о котором стоит знать — это рифоксимин. Это антибиотик с уникальным свойством. А именно, он практически не всасывается из кишечника и работает только локально. Рифоксимин применяется при синдроме избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, сокращённо сибр. Это состояние, при котором бактерии из толстой кишки колонизируют тонкую. Они начинают ферментировать пищу там, где этого быть не должно. Результат — это вздутие, боль, диарея. Сибор — это одна из скрытых причин хронической диареи, особенно у людей, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы. Низкая кислотность желудка перестаёт сдерживать бактерии, и они поднимаются вверх по пищеварительному тракту. Рифоксимин снижает избыточный бактериальный рост, при этом минимально влияя на микрофлору толстой кишки. Данные клинических исследований подтверждают его эффективность пресибр. Все препараты, которые я перечислил, предназначены для обсуждения с лечащим врачом. Я рассказываю о них, чтобы вы понимали механизмы и могли задать врачу правильный вопрос. Но назначение, дозировка и контроль — это задача специалиста. Теперь последний, но, возможно, самый существенный вопрос, а именно: как восстановить слизистую кишечника? Мы поняли причины, мы остановили обострение, мы подобрали правильное питание, но пока слизистое не восстановится, кишечник остаётся уязвимым. Любой стресс, любая инфекция, любой непривычный продукт может вернуть диарею. Слизистая кишечника обновляется каждые 3–5 дней, и это самая быстрообновляемая ткань в организме. Но для полноценного восстановления барьерной функции нужны строительные материалы. Элглутамин как топливо для клеток — кишечника, цинк для плотных контактов между клетками, витамин А для созревания нового эпителия и бутерат для питания клеток толстой кишки. Начнём с альгуутамина. Большинство клеток в нашем теле используют глюкозу как основной источник энергии. Но клетки кишечника, то есть энтероциты, устроены иначе. Их главное топливо — это аминокислота глутамин. При стрессе, при инфекции, при хронической диарее потребность кишечника в глутамине резко возрастает, а запасы в организме могут оказаться недостаточными. Тогда мышцы начинают разрушаться, чтобы высвободить глутамин для кишечника и иммунной системы. Именно поэтому при хронической диарее люди часто теряют нушечную массу. Экспериментальные и клинические данные показывают, что дополнительный приём эль — глутамина может способствовать улучшению состояния кишечного барьера. Снижается проницаемость слизистой. Клетки получают энергию для восстановления. Конкретные дозировки и длительность приёма — это вопрос к лечащему врачу. Но сам механизм хорошо изучен и подтверждён множеством работ. ЦИНК — это следующий ключевой элемент. Между клетками кишечника существуют структуры, которые называются плотными контактами. По — английский junctions - это своего рода замки, которые скрепляют клетки друг с другом. Когда замки работают, то стенка кишечника непроницаема для бактерий и крупных молекул. Когда замки ослабевают, то проницаемость растёт. Цинк необходим для работы белков, которые формируют эти замки. При дефиците цинка плотные контакты размыкаются, и стенка кишечника становится более проницаемой. Всемирная организация здравоохранения включила цинк в протокол лечения диареи у детей, но и у взрослых его роль значительна. С возрастом дефицит цинка встречается всё чаще. Причина в том, что снижается кислотность желудка, которая нужна для всасывания цинка, а также в приёме тех самых ингибиторов протонной помпы, которые кислотность подавляют. Бутерат, то есть масляная кислота, заслуживает отдельного объяснения. Клетки толстой кишки, которые называются колоноциты, получают значительную долю своей энергии из бутирата, по разным оценкам, до 60–70%. Не из глюкозы крови, а именно из бутирата. Абутерат производт бактерии толстой кишки, ферментируя пищевые волокна. Если микрофлора разрушена, то бутерата мало, колоноциты голодают, слизистый барьер истончается, воспаление нарастает. Образуется порочный круг. Чтобы его разорвать, нужно либо принимать бутират в виде добавки, либо, что надёжнее в долгосрочной перспективе, восстанавливать собственную продукцию, то есть кормить свои бактерии правильными пребиотиками. Частично гидроализованная гуаровая камень, псилиум, овсянка, печёные яблоки, всё это субстраты для бутерат продуцирующих бактерий. Процесс не быстрый, но это единственный способ создать устойчивую экосистему. И ещё один фактор, который часто упускает из виду — это витамин D и его роль в барьерной функции кишечника. Витамин D участвует в регуляции выработки антимикробных пептидов слизистой. Кателициди и дифензины — это молекулы, которые помогают сдерживать патогенные бактерии на поверхности кишечника. При дефиците витамина D эти защитные молекулы производятся в недостаточном количестве. Патогены получает преимущество, дисбиоз усиливается. Наблюдательные исследования показывают связь между низким уровнем витамина D и нарушением кишечного барьера. Учитывая, что дефицит витамина D широко распространён среди людей старше пятидесяти в наших широтах, этот фактор заслуживает внимания и обсуждения с врачом. Подведём итог и выстроим общую дорожную карту. Если вас беспокоит хроническая диарея, то вот последовательность действий. Первый шаг — это обследование. Нужно исключить красные флаги, а именно кровь стуле, потерю веса, ночную диарею, возраст сташе 50 при впервые возникших симптомах. Если хоть один флаг присутствует, то к врачу без вариантов. Второй шаг — это определить тип диареи, то есть холоная, аматическая, дисбиотическая или воспалительная. Это определяет стратегию. Без понимания типа лечение будет вслепую. Третий шаг — это фазовая диета. Обострение означает минимальный рацион, регидратацию, растворимую клетчатку. Стабилизация означает белки, варёные овощи, кисломолочные продукты с низким содержанием лактозы. Расширение означает лестницу клетчатки, один продукт за раз. Четвёртый шаг — это нутритивная поддержка слизистой. Эль — глутамин для интероцитов, цинк для плотных контактов, пребиотики для бутерат продуцирующих бактерий, витамин D для антимикробной защиты. Пятый шаг — это постепенный возврат полноценному разнообразному рациону без спешки, с контролем реакции кишечника. Всё, что мы обсудили сегодня — это дополнение к работе с вашим лечащим врачом, а не замена. Хроническая диарея — это сигнал. Задача состоит в том, чтобы услышать его, понять и ответить правильно. Наука даёт нам для этого все инструменты. Нужно только ими воспользоваться. 77% людей хотя бы раз в жизни испытывают боль в стопах. Большинство не обращают внимания. Ну, болит и болит. Возраст, усталость, обувь неудобная. А между тем стопа — это фундамент, на котором стоит всё ваше тело. Когда фундамент слабеет, нагрузка уходит туда, куда не должна, в колени, в таз, в поясницу. Суставы изнашиваются быстрее. Человек двигается всё меньше, потому что больно. А тело, которое перестало двигаться, начинает угасать. Кровь застаивается, мышцы слабеют, равновесие теряется. И этот процесс идёт годами, незаметно, пока однажды не становится поздно. Хорошая новость в том, что стопы восстанавливаются быстрее, чем любая другая часть тела. И стандартный совет купить истельки здесь не поможет, потому что он маскирует проблему, а не решает её. Сейчас я разложу всё по полочкам и дам конкретный порядок действий, который убирает саму причину. Я не медийный человек. Поэтому я выбрал этот формат. Большой многолетний опыт. Прямо сейчас снимите обувь и носки. Встаньте босиком на пол, попробуйте растопырить пальцы. Все пять расходятся в стороны или слиплись и еле шевелятся. Если он поднимается градусов на 35–45 без боли, сустав в порядке. Если палец застревает или при подъёме вы чувствуете боль у основания, то плюс нефаланговый сустав, тот, что соединяет большой палец со стопой, уже начал терять подвижность. Запомните результат. В каждой стопе 26 костей, 33 сустава и больше 100 связок. Четверть всех костей вашего тела находится ниже щиколоток. Всё это работает как рессора. Каждый шаг — это удар силой в полтора — два ваших веса, и стопа должна его погасить, прежде чем он дойдёт до колена, до таза, до позвоночника. Средний человек делает 6–10.000 шагов в день. Это 6–10.000 ударов, которые стопа либо гасит, либо пропускает наверх. Я вижу это постоянно. Человек 2 года лечит колено: уколы, физиотерапия, противовоспалительный горстями На МРТ ничего криминального. А потом смотришь на стопы, и всё становится понятно. Одна стопа в порядке, свод на месте, вторая другая, свод просел, большой палец едва поднимается. Стопа перестала гасить удар при ходьбе, и этот удар 2 года шёл напрямую в колено. Начинаешь работать со стопой. Через 6 недель колено перестаёт болеть. Типичная история. Разные люди, разные суставы, но механизм один. Это называется кинетическая цепь. Стопа связана с галеностопом. Линостоп с коленом, колено с тазом, таз с позвоночником. Каждое звено зависит от предыдущего. Если внизу перекос, трещины пойдут вверх. Сделайте первый тест. Намочите стопу. Встаньте на лист бумаги или тёмную плитку. Нормальный отпечаток сужается к середине. Потому что свод приподнят. Если отпечаток сплошной, свод не работает, и каждый ваш шаг проходит без амортизации. Второй тест. Два вертикальных тяжа от пятки вверх. В норме они параллельны и перпендикулярны полу. Если одно уходит в бок, пяточная кость стоит криво, а кривая пятка меняет ось всей ноги. Колено получает нагрузку со смещением. Таз подстраивается, одна сторона выше другой. Плечевой пояс компенсирует на искосок. Тело выравнивает себя крестообразно, и боль часто появляется на противоположной стороне от проблемы. Вот почему можно годами ходить к массажисту с правым плечом, а причина тихо сидит в левой стопе. Вы сейчас, возможно, думаете, что это преувеличение. Стопа маленькая, а плечо далеко. Но вспомните те 6–10.000 шагов. Если стопа не гасит удар, за год это миллионы микротравм, которые медленно накапливаются в коленях, в тазу, в позвоночнике. Не за день, ни за месяц. Тихо и незаметно. Два теста. Обе руки свободны. Нужны лис бумаги и зеркало. Если хотя бы один показал отклонение, стопа уже работает с перегрузкой и передаёт её вверх по цепи. Но я говорю это не для того, чтобы вас напугать. Стопа — это благодарная часть тела, но мышцы стопы тренируются быстро, быстрее, чем мышцы спины или бедра. Многие чувствуют разницу через 2–3 недели. Прежде чем мы дойдём до упражнений, нужно разобраться, почему стопа вообще слабеет. Потому что в половине случаев причина не в ней самой. Стопу могут разрушать болезни, которые сидят в крови, в щитовидной железе, в почках. И пока вы не уберёте эту скрытую причину, никакие упражнения не помогут. Большинство людей, у которых болят стопы, ищут причину внизу. Плоскостопия, шпора, обувь. Логично. Но в половине случаев стопу разрушает то, что сидит совсем в другом месте. Мысленно считайте совпадение. Если наберётся два и более, в конце этого блока будет конкретный список анализов.