Четыре скрытые причины псориаза — восстановление кожи

Первое. Тахифилаксия — это привыкание кожи к препарату. Рецепторы, на которые действует стероид, при постоянной стимуляции уменьшаются в количестве. Через несколько недель непрерывного применения та же мазь даёт всё меньший эффект. Человек переходит на более сильную, через полгода на ещё более сильную. Так люди доходят до самых мощных препаратов, после которых идти уже некуда.

Второе- атрофия кожи. Стероид тормозит синтез коллагена фибробластами. Кожа истончается, становится похожей на папиросную бумагу. Сквозь неё просвечивают сосуды, появляются стойкие растяжки, стрии. На лице и в складках это происходит быстрее всего, потому что там кожа тоньше и всасывание выше в разы. Атрофия частично обратимо, но стрии нет никогда. Третье и самое неприятное — рикошет. Синдром отмены. Человек мазал долго, добился чистой кожи, обрадовался, бросил. Через 2–3 недели высыпания возвращаются, но уже интенсивнее, чем были до начала лечения. Иногда с выходом за прежние границы. И человек делает вывод: "Без мази никак, значит, буду мазать всегда". Вот так двадцатилетняя зависимость от тюбика и формируется. Не из-за плохого препарата, из-за неправильной стратегии его применения. Теперь честная позиция, потому что я не собираюсь ругать стероиды. Они работают, они спасают от невыносимого зуда, они нужны. Вопрос исключительно в режиме. Топические стероиды — это тактика на 2–4 недели активной фазы, а не образ жизни на 20 лет. В клинических рекомендациях и российских, и европейских прописан принцип ротации. Активная фаза с сильным препаратом коротким курсом, затем переход на поддерживающую схему. В поддержке используют кальципатриол — это синтетический аналог активной формы витамина D, который замедляет деление керотиноцитов без гормонального эффекта. Или ингибиторы кальциневрина, такие каклимус, особенно для лица и складок, где стероиды опасны, или комбинированные препараты, где кальципотриол и стероид в одном тюбике. Существует режим проактивной терапии. После достижения чистой кожи препарат наносит не каждый день, а два раза в неделю на те же места, где были бляшки. Это удерживает ремиссию и резко снижает общую годовую дозу гормона. Спросите об этом своего дерматолога, именно этими словами. Возможна ли для меня проактивная схема два раза в неделю? Миф третий, и он самый упрямый. Питание тут ни при чём. У меня генетика. Мне это от матери досталось. Генетика в псориазе действительно есть, и она сильная. Есть ген HLA-Cw6, который резко повышает риск раннего начала болезни. Есть больше десятка локусов, которые обозначают как PSORS, псориотические участки восприимчивости. Если болеет один родитель, риск для ребёнка примерно 14%. Если оба около 40. Но обратите внимание на сами эти цифры. Если оба родители больны, 60% детей всё равно не заболеют. Гены — это заряженное ружьё. Образ жизни палец на спусковом крючке. И вот здесь у меня для вас есть цифра, которая, возможно, окажется самой полезной за весь этот час. Датское рандомизированное исследование под руководством Питера Йенсена, опубликованное в 2013 году в American Journal of Clinical Nutrition, взяло 60 человек с псориазом и лишним весом. Половину посадили на низкокалорийную диету, половину оставили как есть. Лечение кожи у всех продолжалось прежнее. Через 16 недель группа, потерявшая вес, показала достоверно лучшее снижение индекса паси. Это стандартная шкала тяжести псориаза, где учитывают площадь и выраженность высыпаний. Похожие результаты дало итальянское исследование Луиджи Наде и коллег, где показали, что снижение массы тела повышает эффективность уже назначенных препаратов у пациентов, которые до этого отвечали на терапию плохо. Почему это работает? Потому что жировая ткань — это не пассивный склад калорий на животе. Жировая ткань — активный эндокринный орган. Висцеральный жир, тот, что вокруг внутренних органов, производит и выбрасывает в кровь сигнальные молекулы. Среди них интерлейкинше и фактор некроза опухоли альфа. Запомните эти два названия. Я объясню их подробно чуть позже в блоке про биохимию. Но одну вещь скажу прямо сейчас. Именно против фактора некроза опухоли альфа работают биологические препараты, которые стоят сотни тысяч рублей за курс. Адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт. Человек колит дорогое лекарство, чтобы нейтрализовать молекулу, которую его собственный жир на животе производит круглосуточно, без выходных и перерывов. Отсюда ключевая фраза, ради которой стоило разбирать этот миф. Вы можете колоть препарат за сотни тысяч рублей, а можете часть этой же работы сделать сами, бесплатно за счёт снижения жировой массы. Второе не отменяет первое, второе усиливает первое. И не нужно худеть на 30 кг. В исследованиях достоверный эффект давало снижение на 5–10% от исходного веса. При весе 90 кг — это 4,5–9 кг. За полгода это очень реалистично. Мы разобрали три мифа. Кожа не грязная, она работает в семь раз быстрее нормы. Мазь не лечит, она гасит симптом на площади ладони. Генетика не приговор. Она заряжает ружьё, но не нажимает на курок. А теперь я дам вам то, что можно сделать сегодня вечером. Ещё до того, как вы дослушаете этот материал до конца. Вот здесь берите ручку. Техника называется мокрая повязка в англоязычной литературе wet wrap therapy. Её применяют в стационарах при тяжёлой экземе и псориазе десятилетиями. Она входит в клинические рекомендации по атопическому дерматиту и используется при псориазе как способ усилить действие наружных средств. Разбираю по шагам медленно.

Шаг первый. Тёплый душ 5–10 минут. Температура воды не выше 38°. никакой мочалки, никакого трения. Если нужно, промокните мягкое очищающее средство без мыла. То, что на упаковке называют синдет. Синтетический детергент с кислотным pH около 5 с поно.

Шаг второй. Вышли из душа по ком. Промокните кожу полотенцем. Именно промокните, прикладывая и отнимая. Не растирайте. Кожа должна остаться слегка влажной, чуть блестящей, а не сухой.

Шаг третий, и он самый важный. В течение первых 3х минут после воды нанесите на влажную кожу эмалент, жирное увлажняющее средство или то лечебное средство, которое назначил врач. 3 минуты. Не 15, не через полчаса, когда чайник вскипит. Три.

Шаг четвёртый. Поверх обработанного участка промокнуть хлопковая ткань, смоченная тёплой водой и отжатая. Не мокрая, а влажная. Подойдёт старая хлопковая футболка, разрезанная на полосы. Хлопковый бинт, тонкая пелёнка. Для рук и ног удобно использовать хлопчато — бумажные трубчатые бинты из аптеки.

Шаг пятый. Поверх влажного слоя- сухой слой, сухой бинт, сухая ткань, сухая пижама.

Шаг шестой. Держать от 30–60 минут до целой ночи. Утром снять, сполоснуть при необходимости, снова нанести эмолент. Почему это работает? И здесь никакой магии. Влажный слой создаёт окклюзию, герметичное пространство над кожей. В этих условиях проникновение действующего вещества в кожу возрастает в разы, по разным данным от двух до 10 раз в зависимости от препарата. Вода из повязки не даёт роговому слою испарять влагу. Кожа набухает, межклеточные промежутки раскрываются, вещество проходит глубже. Плюс испаряющаяся вода охлаждает кожу, а холод — самый быстрый способ выключить зуд, потому что холодовые волокна и зудовые волокна конкурируют за одни и те же входы в спинном мозге. Одно важное предупреждение. Если вам назначен сильный гормональный препарат, под оклюзией его всасывание в кровь тоже возрастает многократно. Мокрую повязку с сильным стероидом можно делать только по согласованию с врачом и коротким курсом. С эмолентом, мочевиной или салициловой мазью в малой концентрации можно и нужно самостоятельно. Повторю рецепт ещё раз коротко для тех, кто слушает фоном и не успел записать. Тёплый душ до 10 минут без мочалки. промокнуть. Эмалент на влажную кожу в первые 3 минуты. Влажная хлопковая ткань, сухой слой сверху от получаса до ночи. Отдельно про правило 3 минут, потому что это самостоятельная техника, которая работает даже без всяких повязок. Когда вы выходите из воды, ваш роговой слой напитан водой как губка, но эта вода начинает испаряться немедленно, и через 5–7 минут кожа становится суше, чем была до душа. Явление называют трансэпидермальной потерей воды. Эмалент, нанесённый на влажную кожу, работает как крышка на кастрюле. Он запирает воду внутри. Тот же самый крем, нанесённый через 20 минут на сухую кожу, запирать уже нечего. Эффект падает примерно вдвое. Так что 3 минуты — это не ритуал и не суеверие. Это физика испарения. Теперь список того, что стоит убрать из вашей ванной комнаты прямо сегодня. Жёсткая мочалка, скрабы любые, пемза для локтей и пяток, обычное туалетное мыло с щелочным pH около девяти. Оно смывает кожное сало и разрушает липидный барьер, который у вас и так нарушен. Пена для ванны с лаурилсульфатом натрия, тем самым SLS в составе. Горячая вода выше 38°. Долгое лежание в ванне, больше 15 минут без масел. Это сушит, а не увлажняет. Что остаётся? Мягкое средство без мыла с кислым pH. Тёплая вода 10 минут максимум, полотенце, которое промокает, а не трёт, и эмалент в течение 3 минут. Сделайте это сегодня вечером. Просто эти три вещи без покупок и без анализов. Завтра утром зуд будет меньше. Не потому, что мы что — то вылечили, за одну ночь ничего не лечится, а потому, что мы перестали разрушать барьер и вернули коже воду. И вот тут я хочу вас поддержать, потому что знаю, что многие сейчас думают: "Вы всё это время делали правильные вещи? Вы честно мазали, честно ходили к врачу, честно выполняли назначения. Вам просто не рассказали главного, где находится источник сигнала. Не ваша вина, что на приём выделено 12 минут. Теперь у нас есть договорённость и есть первый инструмент. Мы разобрались, что кожа работает в семь раз быстрее нормы, что мазь гасит лампочку, а не тушит проводку, и что жир на животе производит ровно те молекулы, против которых работают препараты за сотни тысяч рублей. Но остаётся вопрос, который вы наверняка себе уже задали. Если сигнал идёт не из кожи, то откуда? Какая ткань в вашем теле отдаёт коже приказ делиться в семь раз быстрее? Ответ находится в органе, который вы никогда не связывали с бляшками на локтях. Там живёт примерно 70% всех иммунных клеток вашего организма. И то, что вы отправляете туда три раза в день, напрямую определяет, что вы увидите на своих локтях через месяц. Именно туда мы сейчас и пойдём. И начнём с одной цифры, которая объясняет, почему у людей с псориазом жировая болезнь печени встречается почти вдвое чаще, чем у их ровесников. Итак, мы разобрали три мифа и сделали первый практический шаг. Если вы только присоединились коротко, псориаз — это не болезнь кожи, это болезнь иммунитета, которая пишет свои сообщения на коже. Кожа — экран. И сейчас мы пойдём смотреть, откуда приходит сигнал на этот экран. Начну с цифры, которая переворачивает логику лечения. В стенке кишечника живёт от 70 до 80% всех иммунных клеток вашего организма. Ни в коже, ни в крови, в кишечнике. Представление о кишечнике как о трубе для переваривания еды устарело лет на 40. Кишечник — это главный иммунный орган. Там расположены лимфоидные скопления, там дежурят дендритные клетки, там обучаются Т — лимфоциты. Если хотите бытовое сравнение — это таможня. Через неё проходит всё, что вы съели, и там принимается решение: это друг или враг, а кожа — пограничная застава, которая получает приказы с этой таможни. Теперь механизм, из-за которого приказы приходят неверные. Клетки кишечной стенки соединены между собой белковыми замками. Они называются плотными контактами. Ключевые белки этих замков оклюн и клаудины, а регулируют их работу белок занулин. Пока замки закрыты, из просвета кишки в кровь проходит только то, что разрешено: аминокислоты, глюкозы, витамины. Когда замки ослабевают, в кровоток начинают просачиваться фрагменты, которых там быть не должно. Например, липополисахарид — это компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Врачи называют его эндотоксином. Иммунная система реагирует на него как на сигнал бактериальной инвазии и включает воспаление. В популярной литературе это называют дырявым кишечником. Научное название повышенная кишечная проницаемость — это не дырки, это разболтанные замки. Что здесь важно для человека с псориазом? Работы последних 15 лет показывают: у пациентов с псориазом изменённый состав микробиоты, снижается общее разнообразие бактерий и падает численность тех, кто производит бутерат. Речь о бактериях родов фекалибактериум и акермансия. Бутерат — это короткоцепочечная жирная кислота. Её делают бактерии, когда переваривают растительную клетчатку. Три вещи, которые Бутерат делает для вас.

Первое — это основное топливо для клеток слизистой толстой кишки. Они получают до 70% энергии именно из него. Голодные клетки хуже держат замки.

Второе. Бутерат напрямую подавляет воспалительные сигнальные пути внутри иммунных клеток. Третье и самое интересное для нашей темы. Бутерат поддерживает созревание регуляторных Т — лимфоцитов. Это иммунные клетки — тормоза. Их задача — останавливать атаку, когда она уже не нужна. При псориазе тормоза работают плохо, а газ- отлично. Отсюда простой вывод, который стоит записать. Клетчатка в тарелке — это не про стул. Это просырьё для производства ваших собственных иммунных тормозов. Овощи, бобовые, зелень, отруби, ягоды. 30 г клетчатки в сутки — ориентир, который в исследованиях питания считается достаточным. А говорю честно, прямых крупных исследований, где кормили пациентов с псориазом клетчаткой и мерили индекс тяжести кожи, пока мало. Механизм понятен, ассоциации найдены, но утверждать, что клетчатка лечит псориаз, я не буду. Это вклад в фон, а не таблетка. Идём дальше по этажам. Всё, что просачивается из кишечника, попадает не сразу в общий кровоток. Кровь от кишечника собирается в портальную вену и идёт в печень. Печень — это фильтр, который стоит между таможней и остальным телом. Там сидят клетки Купфера, специальной макрофаги. Они вылавливают эндотоксин и обезвреживают его. Пока печень здорова, она гасит поток. Когда она перегружена, часть эндотоксина проходит дальше и раздаёт воспалительный сигнал всему организму. И вот здесь неудобный факт. Неалкогольная жировая болезнь печени встречается у пациентов с псориазом значительно чаще, чем в среднем в популяции. По разным выборкам, примерно в полтора — два раза. Причём связь двусторонняя. Жировая печень поддерживает воспаление. Воспаление способствует накоплению жира в печени. Что такое жировая печень? Простыми словами, гепатоци, клетки печени начинают запасать жир внутри себя. Печень становится похожа на фуагра. Она ещё работает, но с запасом прочности уже плохо. Дальше практический момент, из-за которого этот блок вообще существует. Метотрексат базовый системный препарат при псориазе. Применяется десятилетиями, эффективный и относительно дешёвый. Метаболизируется в печени. Его известное осложнение при длительном приёме фиброз печени замещение рабочей ткани соединительной. Теперь складываем. Жировая печень плюс метатриксат плюс алкоголь. Это три фактора, которые бьют в одну точку. Каждый по отдельности терпимо. Вместе риск умножается. Я не отменяю метотрексат. Он назначается по показаниям и часто спасает от тяжёлых форм. Я говорю про две вещи, которые в вашей власти.

Первое- контроль АЛТ и АСТ по графику, который назначил врач. А не когда вспомнили. Вторая. Честный ответ себе про алкоголь. Про алкоголь скажу отдельно, потому что это самый неудобный разговор. Связь алкоголя и псориаза описана давно, и она дозозависимая. Чем больше алкоголя, тем тяжелее течение и тем хуже ответ на терапию. Механизмов минимум три: прямое повреждение печени, повышение кишечной проницаемости и системное воспаление. Плюс алкоголь ухудшает сон, а сон — отдельный фактор — отдельный фактор. Никто не требует от вас пожизненного обета. Но если вы на системной терапии, разговор с врачом об алкоголе привязать — обязательный пункт, а не формальность. Теперь переходим к тому, что я считаю самой важной частью всего этого фильма. Даже если вы отвлеклись, вернитесь сейчас. Речь про суставы. До 30% людей с псориазом кожи со временем развивают псориотический артрит. Это по данным крупных обзоров и регистров. Разброс большой, от 10 до 30% в зависимости от выборки, но порядок именно такой. каждый третий — пятый. И вот главная проблема. Псориотический артрит нередко диагностирует задержкой в несколько лет. За эти годы в суставе происходят изменения, которые уже не откатываются назад, эрозии кости не зарастают. Поэтому я сейчас перечислю пять признаков. Возьмите ручку. Это стоит записать.

Признак первый. Утренняя скованность больше 30 минут. Не 5 минут, пока разошёлся, полчаса и больше, когда пальцы или спина будто в тугой перчатке. Ключевое отличие от обычного артроза. Воспалительная скованность уменьшается от движения и усиливается от покоя. Артрозная, наоборот, болит после нагрузки.

Признак второй. Доктилит отекает не один сустав, а весь палец целиком, от основания до кончика. Врачи называют это сосискообразным пальцем. Выглядит именно так. Это очень специфичный признак. Он почти не встречается при других заболеваниях.

Признак третий. Энтезит. Боль в месте, где сухожилие прикрепляется к кости. Самая частая точка у них- задняя поверхность пятки, там, где ахилового сухожилия входит в кость. Второе частое место в эми. Подошвная фасция. Боль под пяткой при первых шагах утром. Многие годами лечат это как пяточную шпору.

Признак четвёртый — ногти. И это важнее, чем кажется. Точечные вдавления на ногтевой пластине, будто по ней постучали иглой, в эми, их называют симптомом напёрстка. И анихолизис у них, отслоение ногтя от ложа, когда под ним появляется белёсое или желтоватое пятно. Изменения ногтей связаны с повышенным риском сориотического артрита, и это описано в дерматологической литературе неоднократно. Почему так? Ногтевая матрица анатомически очень близка к сухожильно — костному аппарату последнего сустава пальца. Воспаление в Энтезисе буквально дышит в ногтевую матрицу через несколько миллиметров ткани.

Признак пятый. Боль в пояснице или крестце ночью и в предутренние часы, которая заставляет встать и походить, и отход ходьбы становится легче. Это признак воспалительной боли в спине. Теперь то, ради чего этот список. Если вы узнали у себя два и больше пункта, вам нужен ревматолог, не дерматолог. Дерматолог занимается кожей, суставами занимается ревматолог. разные специальности, разные протоколы. Это принципиальный момент, который меняет маршрут. Годами человек ходит с локтями к дерматологу, а болящую пятку списывает на возраст и обувь. И это два проявления одной болезни, которые ведут два разных врача, не встречаясь друг с другом. Едем дальше. И здесь масштаб проблемы снова расширяется. Псориаз, особенно среднетяжёлые и тяжёлые формы, признан независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. Это положение вошло в клинические рекомендации многих стран. Речь про инфаркт миокарда и инсульт. Слово независимый здесь важно. Оно означает, риск сохраняется даже после поправки на курение, давление, вес и холестерин. Псориаз добавляет свой вклад сверху. Механизм общий и понятный. Атеросклероз — это не засорение трубы жиром, как рисуют в брошюрах. Это воспалительный процесс в стенке артерии. Липопротеины низкой плотности проникают в стенку, окисляются. Их поедают макрофаги и превращаются в пенистые клетки. Формируется бляшка с воспалительным ядром. А теперь смотрите, что получается. При псориазе в крови повышен уровень тех же воспалительных молекул, фактор некроза опухоли альфа и интерлейкина 17, которые ускоряют этот процесс в артериальной стенке. Бляшка на локте и бляшка в коронарной артерии — это разные вещи по строению, но у них общее топливо. Один и тот же воспалительный фон питает обе. Отсюда список анализов, которые я прошу вас переписать и обсудить с терапевтом раз в год минимум. Липидограмма, общий холестерин, липопротеины низкой и высокой плотности, триглицериды, глюкоза натощак, гликированный гемоглобин. Он показывает средний сахар за последние 3 месяца, в отличие от разового замера. Артериальное давление, измеренное дома, спокойно, дважды, окружность талии с сантиметровой лентой и печёночные показатели АТ и АСТ. Шесть строк, ни одна из них не про кожу, и все шесть про псориаз. Здесь я оставлю открытый вопрос, к которому вернусь практической части. Есть данные, что снижение веса усиливает эффект противопсориотической терапии. Но какой именно процент от массы даёт измеримый результат? Цифра конкретная, и я назову её позже, когда мы дойдём до протоколов. Пока запомните, что цифра существует и она меньше, чем вы думаете. А сейчас самая техническая часть разговора. Я объясню, как именно устроен пожар, который вы видите на локтях. Без этого всё остальное набор советов без логики. Итак, что происходит в бляшке? Всё начинается с дендритной клетки. Это иммунный разведчик, который живёт в коже. Его работа ловить подочитательное и докладывать наверх. При псориазе эта клетка активируется без реальной угрозы. Триггером может быть травма кожа, инфекция, стресс, лекарства. Активированная дендритная клетка выпускает сигнальный белок интерлейкин 23. Сигнальные белки иммунной системы называются цитокинами. Это химические письма, которыми клетки переписываются между собой. Интерликин 23 — это письмо с конкретным адресатом. Его читают Т — лимфоциты. определённого типа. Их называют Т — хелперы семнадцатого типа или сокращённо TH17. Получив письмо, они активируются и начинают выпускать свои цитокины. Главные интерлейкин 17 и фактор некроза опухоли альфа. Дальше эти молекулы доходят до керотиноцитов. Кератиноциты — основные клетки кожи, те самые, из которых состоит эпидермис. И они получают команду делиться быстрее. Вот здесь возникает то, о чём я говорю в первой части. Нормальная клетка кожи проходит путь от базального слоя до отшелушивания за 28–30 дней. При псориазе примерно за 3–5 дней. Клетка не успевает созреть и превратиться в нормальную защитную чешуйку. Она наслаивается на предыдущую незрелую. Отсюда серебристое шелушение. Но самое неприятное дальше. Кератиноцит под действием интерлийкина 17 не просто делится быстрее, он сам начинает производить воспалительные молекулы и привлекать в коже новые иммунные клетки. Круг замкнулся, иммунная клетка велит кожу воспаляться. Кожа зовёт новые иммунные клетки. Те велят воспаляться сильнее. Метафора, которая мне кажется точной. Приезжает пожарная команда. Пожара нет, но команда всё равно ломает дверь, льёт воду и вызывает подкрепление. подкрепление приезжает и, видя разломанную дверь, решает, что дело серьёзное и вызывает ещё. Теперь зачем я вас этим нагрузил? Все современные биологические препараты для лечения псориаза бьют ровно по этим точкам. Одни блокируют фактор некроза опухоли альфа, другие — интерлейкин 23, третий — интерлейкин 17. Название действующих веществ вы могли слышать: устикинумап, секукинумаб, иксикизумап, гуселькумап. Окончание на МАП означает моноклональное антитело, то есть точно нацеленный белок — перехватчик. Эти препараты работают, они изменили прогноз при тяжёлых формах. И вот вывод, который я хочу, чтобы вы унесли. Если фармакология стоимостью в сотни тысяч рублей за курс целится именно в интерлейкин 17 и фактор некроза опухоли альфа, значит, всё, что снижает уровень этих молекул естественным путём, работает в ту же сторону, не вместо препарата, в ту же сторону. А теперь четыре канистры, которые подливают в этот огонь. И все четыре в зоне вашего контроля. Канистра первая — инсулинорезистентность. Разберу термин. Инсулин — гормон, который открывает клеткам доступ к глюкозе из крови. При инсулинорезистентности клетки перестают его хорошо слышать. Поджелудочная выпускает больше инсулина, чтобы докричаться. В крови постоянно держится высокий уровень инсулина. Это состояние называется гиперинсулинемия, и оно годами существует при ещё нормальном сахаре. Теперь связь с кожей. Инсулин не только про сахар. Это гормон роста для тканей. Он активирует внутриклеточный сигнальный путь, который называется Мтор. Это главный переключатель клетки между режимами роста и восстановления. Высокий инсулин держит переключатель в положении расти и делиться, а керотиноциту при псориазе и так уже приказано делиться быстрее. То есть между сладким чаем с печеньем и толщиной бляшки на локте есть прямая биохимическая дорога, неметафорическая, через МТОР. Канистра вторая- висцеральный жир. Жир на животе вокруг внутренних органов, да, - это не склад, это активный эндокринный орган. Адипоциты, жировые клетки, производят и выбрасывают в кровь сигнальные молекулы. Среди них интерлейкинше, фактор некроза опухоли альфа и лептин. Узнаёте название? Фактор некроза опухоли альфа- та же молекула, против которой работают препараты за сотни тысяч. Получается, лишние 10 кг висцерального жира — это фабрика воспалительных цитокинов, которая работает у вас 24 часа в сутки бесплатно и без выходных. Именно поэтому окружность талии в списке анализов стоит рядом с холестерином. Канистра третья. Кортизол при хроническом стрессе. Здесь парадокс, который надо объяснить, потому что он ломает интуицию. Кортизол — противовоспалительный гормон. Гидрокортизон в мазях — это он. Логично было бы ожидать, что при стрессе, когда кортизола много, воспаление подавляется. При коротком стрессе так и происходит, но при хроническом ситуация меняется. Когда кортизол повышен месяцами, клетки мишени снижают чувствительность своих рецепторов к нему. Это называется глюкокортикоидная резистентность. Тот же принцип, что с инсулином. Сигнала много, слышимость падает. Кортизол в крови есть, а тормозящего эффекта на иммунитет нет. Вот биологический ответ на фразу, которую я слышал сотни раз: понервничала, обсыпало. Это не самовнушение, это отключённый тормоз. Канистра четвёртая. Дефицит витамина D. Витамин D- не совсем витамин. Его активная форма кальцитриол — стероидный гормон. И у него есть прямое отношение к нашей теме. Кальцитриол влияет на дифференцировку керотиноцитов, то есть помогает клетке кожи нормально созревать вместо бесконечного деления. И он подавляет активность семнадцатого типа, тех самых, которые выпускают интерлейкин 17. Отсюда два наблюдения, которые складываются в одну картину.

Первое, мази с кальципатриолом — это синтетический аналог витамина D, и они работают, входят стандарты лечения псориаза по всему миру.

Второе. Летом на юге бляшки бледнеет. Здесь работают два фактора сразу. Ультрафиолет напрямую подавляет иммунные клетки в коже, и он же запускает синтез витамина D. Про дозировки и целевые уровни в анализе крови поговорим отдельно в практическом блоке. Там есть нюансы и есть противопоказания, которые обязательно надо назвать. Теперь короткий, но обязательный список. Триггеры, провокаторы. Возьмите ручку ещё раз.

Первое. Стрептококковая инфекция горла. Классический провокатор каплевидного псориаза, особенно у молодых, но встречается в любом возрасте. Механизм — иммунная перекрёстная реакция.

Второе, и это самый недооценённый пункт, лекарства. Известные провокаторы обострения псориаза: бетаблокаторы, препараты лития, противомалярийные средства, интерфероны, нестероидные противовоспалительные при длительном приёме и резкая отмена системных глюкокортикоидов.

Третье. Курение. Связь- дозозависимая, наиболее выражена для ладонно — подошвенной формы.

Четвёртое- алкоголь. Мы уже разобрали.

Пятое. Механическая травма кожи. Феномен кёбнера. Новая бляшка появляется там, где кожу расчёсывали, натирали ремнём, лямкой, тесной резинкой.

Шестое. Дефицит сна. Останавливаясь на втором пункте, возьмите свой список лекарств физически, коробочки или назначения. Найдите там бетаблокатор. Названия обычно заканчиваются на lowl. Метопролол, бисопролол, атенолол. И теперь очень чётко. Не отменяйте его сами, никогда. Резкая отмена бетаблокатора при ишемической болезни сердца опаснее любого обострения псориаза. Ваше действие другое: прийти к кардиологу и задать один вопрос: "Доктор, у меня псориаз. Бетаблокаторы указаны как возможный провокатор обострения. Есть ли для меня альтернатива по кардиологическим показаниям? Дальше решает кардиолог. Ваша задача, чтобы он знал про кожу. Подведу итог этой части. Мы прошли четыре этажа: кишечник, печень, суставы, сосуды и нашли то, что их связывает: интерлейкин 17 и фактор некроза опухоли альфа, циркулирующие в крови. Кожа, экран. Мы только что посмотрели на провода. Дальше пойдём к тому, чем именно можно на эти провода влиять. витамин Д, омега-3, куркумин, фототерапия, кератолитики. И я честно разделю, где доказательства сильные, где умеренные, а где нам продают надежду. Итак, мы разобрали механизм. Мы знаем, кто отдаёт приказ. Знаем, что бляшка на локте — это отчёт о состоянии всей системы. Теперь берите ручку. Сейчас будет самая практическая часть нашего разговора, и я специально буду повторять цифры дважды медленно, потому что многие слушают меня, пока готовят или гладят. Начнём с того, что действительно проверено, и я сразу разделю всё на три честные полки. Первая полка- сильная доказательная база, крупные исследования и метаанализы. Вторая — умеренная, где эффект есть, но данных пока меньше.

Третье- то, что вам продают под видом лечения, а на самом деле это риск для печени и кошелька. Первое место на верхней полке занимает витамин D. И вот почему это не мода, а биохимия, прямо связанная с тем, о чём мы говорили в предыдущей части. Активная форма витамина D называется кальцитриол. Это стероидный гормон, который проникает в ядро клетки кожи и садится на свой рецептор. Дальше происходят две вещи. Первое, кератиноцит получает команду замедлиться и созреть, вместо того, чтобы бесконечно делиться. Вторая. Подавляется дифференцировка тех самых Т — хелперов семнадцатого типа, которые выпускает интраликин 17. Обратите внимание на логику. Мазь кальципатриол, которую вам выписывает дерматолог и которая стоит в аптеке дороже гормональной, это синтетический аналог витамина D. Врач наносит его снаружи на бляшку, а внутри у вас при этом может быть выраженный дефицит. Что делать? Сдать анализ, который называется 25 гидроксивитамин D. Не просто витамин D, а именно 25 гидроксивитамин D - это транспортная форма. По ней судят о запасах. Целевой диапазон, о котором говорят российские клинические рекомендации по дефициту витамина D, от 30 до 50 награ мили. Повторю, от 30 до 50 нанг на мл. Если ваша лаборатория даёт результат в наномолях на литр, умножьте нанограма на 2,5. 30 награм — это примерно 75 наномолей на литр. Дозы здесь я не назначаю, я говорю, что применяется в клинической практике. Поддерживающая доза для взрослого человека обычно находится в диапазоне от 1000 до 2 000 международных единиц в сутки. Коррекция выраженного дефицита — это уже совсем другие цифры, и подбирает их врач по вашему анализу, потому что схема при уровне 12 и при уровне 28 будет разной. Три технические детали, которые определяют, сработает ли добавка вообще. Витамин D - жирорастворимый. Принимать его натощак с водой почти бессмысленно. Всасывание падает в разы, только с едой, в которой есть жир. Яйцо, рыба, авокадо, ложка масла в салате. Контрольный анализ: через 3 месяца. Не через 2 недели, там ещё нечего смотреть. И противопоказания, о которых часто молчат продавцы добавок: повышенный кальций в крови, саркоидоз, активная мочекаменная болезнь, тяжёлая почечная недостаточность. При этих состояниях витамин D может навредить, и решение принимает только врач. Если вы никогда не сдавали кальций крови, а вам уже за 60, сдайте вместе с витамином D. Это одна пробирка. Теперь вторая позиция верхней полки омега-3. И здесь я хочу, чтобы вы поняли механизм, потому что он элегантный. В мембранах наших клеток встроены жирные кислоты. Какие именно, зависят от того, что вы ели последние месяцы. Если в рационе преобладало подсолнечное масло, майонез, выпечка на маргарине, в мембранах будет много арахидоновой кислоты. Из неё организм делает провоспалительные молекулы, простоглондины и лейкотриены. Это топливо для того самого пожара. Если в рационе была живная рыба, в мембрана встраиваются эйкозопентаеновая и докозогексаеновые кислоты. Из них организм делает совсем другие вещества. Они называются резольвины и протектины. Дословно разрешители и защитники. Это сигнал завершения воспаления. Смотрите, что получается. Воспаление в организме включается не потому, что что — то сломалось. Оно должно включаться. Это защита. Проблема псориаза не в том, что воспаление стартует. Проблема в том, что оно не выключается. А молекулы выключения делаются из омега-3. Нет сырья, нет команды на остановку. Дозировки. В исследованиях, где получали эффект на кожу, речь шла о 2–3 г эйкозопентаеновой и докозагексаеновой кислот в сутки суммарно. И вот главная ошибка, из-за которую люди пьют рыбий жир годами без результата. Считать надо не капсулы и не общий объём жира, а именно эти две кислоты. Возьмите свою банку и прочитайте состав. Часто написано: капсула 1000 мг рыбьего жира, а ниже мелким шрифтом эйкозапентаеновая 180, докозогексаеновая 120. Складываем 300 мг. Чтобы получить 2 г, нужно почти семь капсул. Люди пьют одну и удивляются. Повторю ещё раз, это важнее всего в этом блоке. Считайте не капсулы, а сумму эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот на этикетке. Эффект накопительный. Мембраны клеток обновляются не за неделю. Минимальный срок, на котором вообще имеет смысл оценивать результат, 12 недель, 3 месяца. И осторожность. Омега-3 немного разжижает кровь. Если вы принимаете ворфарин, ривароксабан, апексабан или регулярно ацетилсолициловую кислоту, обсудите дозу с кардиологом. Не отменяйте ничего сами, просто задайте вопрос. Третья позиция верхней полки- свет. И это, пожалуй, самое недооценённое. Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 н остаётся золотым стандартом при среднетяжёлых формах псориаза. Не солярий. Солярия работает в другом спектре, и он про загар, а не про лечение. Именно узкий диапазон ультрафиолета Б. Как это работает? Ультрафиолет вызывает апоптоз, то есть запрограммированную гибель тех самых активированных Т — лимфоцитов в коже. Он буквально убирает исполнители приказа с места действия. Плюс синтезируется витамин D в самой коже. Такие установки есть в кожно — венерологических диспансерах, и это, между прочим, бесплатно по полису. Спросите у своего дерматолога про фототерапию. Многие пациенты годами мажатся мазями и не знают, что в их городе стоит аппарат. Домашний вариант — обычное солнце. Здесь есть правила, которые я прошу запомнить как заповедь: никогда до покраснения. Начинайте с 10 минут, утренние часы или после 5:00 вечера. Постепенно, за пару недель, доводите до 20 минут. Если кожа покраснела и печёт, вы сделали не полезную процедуру, а травму. А травма кожи при псориазе — это феномен кёбнера, о котором мы говорили в первой части. На месте обгорания через 1-д недели вырастут новые бляшки. Я видел пациентов, которые уезжали на море с чистой кожей после первой недели и возвращались хуже, чем приехали, потому что на второй день сожгли спину. Осторожно, если вы принимаете лекарства, повышающие светочувствительность. Некоторые антибиотики тетрациклинового ряда, тиазидные диуретики, амиодарон, некоторые нестероидные, противовоспалительные. Спросите в аптеке или у врача про фотосенсибилизацию. Это стандартный вопрос. Переходим на вторую полку. Умеренная доказательная база. Эффект есть, он подтверждён, но исследование меньше по размеру. Куркумин. Помните главный рубильник воспаления? Ядерный фактор NF-κB. Это белковый комплекс, который сидит в клетке и по сигналу идёт в ядро, включая гены воспаления. Куркумин его придерживает. Это показано во множестве лабораторных работ. Но есть большая проблема, и об ней не говорят те, кто продаёт куркуму мешками. Обычный куркумин из специй почти не всасывается. Биодоступность стремится к нулю. Он плохо растворяется в воде и быстро перерабатывается печенью. Что с этим делают?

Первое — липосомальные и фосфолипидные формы, где молекулы упакованы в жировую оболочку.

Второе. Пеперин — вещество из чёрного перца. Он тормозит те ферменты печени, которые разрушают куркумин, и всасывание вырастает многократно.

Третье — жир и нагрев. Отсюда простой кулинарный приём, который стоит копейки. В горячее блюдо. Половина чайной ложки куркумы, щепотка свежемолотого чёрного перца, столовая ложка растительного масла. Прогреть 60 секунд. Повторю: куркума, чёрный перец, масло, прогреть минуту. Три компонента. И работает только все три вместе. Осторожность. При желчно — каменной болезни куркумин усиливает сокращение желчного пузыря. Это может спровоцировать колику. При приёме антикоагулянтов тот же разговор, что с омега-3. И не надо героических доз в граммах без врача. Дальше питание. И здесь у меня для вас есть конкретное крупное исследование. а не рассуждение. Французская исследовательская группа работала с когортой NutriNet-Santé. Это масштабный проект, где десятки тысяч человек годами заполняет подробные дневники питания. В работе, опубликованной в 2018 году в журнале JAMA Dermatology, авторы отобрали больше 35 000 участников, из которых около 3.500 сообщили о псориазе. Что они сделали? Посчитали для каждого человека индекс приверженности средиземноморскому типу питания. и сопоставили с тяжестью болезни. Результат: у людей с самой высокой приверженностью средиземноморскому рациону тяжёлые формы псориаза встречались достоверно реже. Что это нам даёт и чего не даёт? Это наблюдательное исследование, а не эксперимент. Оно не доказывает, что оливковое масло лечит бляшки. Оно показывает связь. Но связь — это биологически объяснимая, и она укладывается ровно в тот механизм, который мы разбирали. Меньше провоспалительного сырья. больше противовоспалительного. Что конкретно в этом рационе имеет значение для нас? Оливковое масло первого холодного отжима. В нём есть вещество олеокантал. Именно оно даёт то самое пощипывание в горле, когда вы пробуете хорошее масло. Итальянская работа, опубликованная в журнале Nature в 2005 году, показала, олеокантал подавляет ферменты циклооксигеназы по тому же принципу, что и бупрофен. Разумеется, доза в ложке масла несопоставима с таблеткой, но это ежедневный фон, а не разовая помощь. Кстати, если ваша оливковое масло совсем не щиплет горло и пахнет ничем, олеокантала там, скорее всего, нет. Жирная рыба три раза в неделю. Сельдь, скумбрия, сардины, лосось. И я специально называю сельд и скумбрию первыми. По содержанию омега-3 они не уступают дорогому лососю, а стоят в несколько раз дешевле. Селёдка — это не крестьянская еда, это лекарство. Бобовые фасоль, чечевица, горох. Это источник растворимой клетчатки, из которой ваши бактерии делают бутерат. Тот самый бутерат, который кормит клетки кишечника и поддерживает регуляторные лимфоциты, внутреннюю полицию иммунитета. Овощи в объёме, а не в виде украшения. Ориентир около 400 г в день. Это примерно две больших горсти в обед и столько же в ужин. Дальше то, что можно сделать в ванной, и это очень любят мои пациенты, потому что помогает от зуда в тот же вечер. Овсяная ванна. Во все есть группа веществ, которые называются авенантрамиды. Это доказанные противозудные и противовоспалительные соединения. Именно поэтому коллоидная овсянка входит в состав аптечных средств для атопичной кожи. Рецепт. Один стакан обычных овсяных хлопьев смолоть в кофемолке или блендере до состояния пудры. Именно в пудру целые хлопья не отдадут ничего, кроме мусора в ванне. Всыпать воду 36–37°, полежать 10–15 минут. После не смывать, не растирать, промакнуть полотенцем и сразу эмолент. Повторю рецепт. Стакан хлопьев смолоть в пудру. Вода 36–37°, 10–15 минут не смывать. Солевые ванны. Бальнеотерапия — это метод с длинной историей и подтверждённой эффективностью при псориазе, в том числе на курортах Мёртвого моря. Смысл в магнии и высокой концентрации минеральных солей. Магний влияет на активность иммунных клеток кожи, а сама соль мягко разрыхляет чешуйки. Концентрация в исследованиях при от 2 до 5%. В домашней ванне на 150 л — это очень много соли, поэтому реалистичнее делать не полную ванну, а ванночки для рук и стоп. Если у вас ладонно — подошвенная форма, 15 минут. И это отличная подготовка перед солнцем или фототерапией. Соль убирает чешуйки, свет проникает глубже. Теперь отдельный разговор о том, чем снимать чешуйки. Это называется кератолитики, буквально на броде, растворяющий керотин. Зачем это вообще нужно? Толстая чешуйчатая корка при пре — это броня. Ни один крем, ни гормональный, ни кальципатриол через неё не пройдёт. Вы мажете воздух. Поэтому порядок такой: сначала размягчить и убрать, потом лечить. Салициловая кислота в концентрации от 2 до 5%. Работает хорошо, доступно, стоит недорого. И здесь железное правило безопасности: не более 20% площади тела одновременно. Салициловая кислота всасывается через повреждённую кожу, и при обработке больших площадей возможно состояние, которое называется салицилизм. Шум в ушах, тошнота, головокружение, спутанность. У пожилых людей, и при снижении функции почек риск выше. 20% площади — это примерно одна нога или спина. Не всё тело сразу. И второй момент, о котором почти никогда не предупреждает в аптеке: солициловую кислоту нельзя наносить одновременно с кальципатрио. Кислая среда химически разрушает кальципатриол, и вы просто выбрасываете дорогое лекарство. Разводите их по времени: утром одно, вечером другое. Мочевина от 10 до 20%. Более мягкий вариант. В низких концентрациях она работает как увлажнитель, притягивает воду в роговой слой. В высоких разрыхляет связи между клетками. Идеально для локтей, коленей, стоп. Для грубого гиперкератоза на пятках и вокруг ногтей применяют концентрации до 40%. Дёготь. Препараты дёгтя используют при псориазе больше века, и они действительно работают. Тормозят синтез ДНК в керотиноцитах, то есть буквально замедляют деление. Минусы очевидны: запах и следы на белье. Отсюда практический ход наносить на ночь под старую хлопковую вещь, которую не жалко, утром смыть. И имейте в виду, дёготь повышает светочувствительность, поэтому не сочетайте его с загаром в тот же день. А теперь блок, из-за которого меня иногда не любят продавцы чудосредств. Что не работает и что опасно? Керосин, солидол в чистом виде, автомобильные смазки. Я до сих пор не вижу пациентов, которые мажут этим кожу по совету из интернета. Технический солидол и керосин содержат углеводородные фракции с канцерогенным потенциалом, а на повреждённой коже они дают контактный дерматит и химическое раздражение. Иногда бляшка временно бледнеет за счёт грубой оклюзии и того же дёгтеподобного эффекта. Цена вопроса неприемлема. Чистотел внутрь, настойки, отвары, месяц пить по столовой ложке. Чистотел содержит алкалоиды, и его гепатотоксичность описана в медицинской литературе. Есть задокументированные случаи острого лекарственного гепатита после приёма препаратов чистотела. У человека с псориазом печень и без того часто перегружена жировым гепатозом. А если вы получаете метотрексат, вы играете с огнём. Чистки печени маслом и лимоном. Печень не чистится залпом растительного масла. Зато же желчный пузырь на такой объём отвечает мощным сокращением. И если там есть камень, вы получите жёлчную колику и, возможно, ночную поездку в хирургию. Длительное голодание без наблюдение. Здесь тоньше. Короткие ограничения по времени приёма пищи действительно снижают воспалительные маркёры. Но затяжной голод — это стресс, это выброс кортизола и катехоламинов. И у части пациентов он даёт обострение. Плюс при активном псориазе кожа теряет много белка через чешуйки, и белковое голодание тут работает против вас. И самое главное, любое обещание полного излечения. На сегодняшний день псориаз не излечивается окончательно ни травами, ни биопрепаратами, ни диетами. Реальная и достижимая цель — стойкая ремиссия, когда кожа чистая годами. Тот, кто продаёт вам излечение, продаёт надежду за деньги. Разница между честным врачом и продавцом ровно в этой формулировке. Итак, мы разобрали, чем работать. теперь искать когда и в каком порядке, потому что одни и те же средства при разной последовательности дают разный результат. И сразу отвечу на вопрос, который мне пишут чаще всего. Юрий Анатольевич, я всё это делаю, но по — разному. То одно, то другое. Почему нет эффекта? Потому что кожа отвечает на систему, а не набор попыток. Здесь я обещал вам ответ на одну вещь из середины нашего разговора. Я говорил, что покажу приём, который за 30 секунд снимает вечернюю тяжесть и отёк в ногах. Но сначала надо было понять, куда уходит лимфа. Дойдём до вечернего блока, и я его дам. Утро. Промежуток с 7 до 10.

Первое. Стакан тёплой воды сразу после пробуждения. Не потому, что это чистит, а потому, что за ночь вы потеряли жидкость через дыхание и кожу. А при псориазе потери через кожу выше нормы.

Второе. Осмотр кожи 30 секунд. И один раз в неделю фотография. Одно и то же место, один и тот же угол, один и тот же свет. Лучше у окна утром. Это единственный объективный способ увидеть динамику. Наша память обманывает. Через месяц вы искренне не помните, какой была бляшка. Фотография помнит, мои пациенты, которые фотографируют, гораздо реже бросают на середине пути, потому что видят прогресс, который глазом не заметен.

Третье- завтрак. Задача утреннего приёма пищи при псориазе не запустить инсулиновую волну. Помните механизм из предыдущей части? Высокий инсулин активирует внутриклеточный сенсор роста, и кератиноциты получают дополнительный стимул делиться. Значит, не каша с вареньем и не бутерброд с чаем в три ложки сахара, белок и клетчатка, два яйца и салат с оливковым маслом или творог с ложкой льняного масла и зеленью, или остатки рыбы с вечера и овощи.

Четвёртое- витамин D и омега-3 вместе с этим завтраком. Там есть жир, значит, они всосутся.

Пятое. Душ и эмалент. И тут правило 3 минут, о котором мы говорили в первой части. Наносим на влажную кожу не позже 3 минут после воды, иначе вы не запираете воду в коже, а мажете уже подсохшую поверхность, и эффект падает примерно вдвое.

Шестое. 20 минут на улице при дневном свете. Даже в пасмурный день, даже зимой. Освещённость на улице в облачную погоду несколько тысяч люксов, в комнате 200–300. Разница в 10 раз. Утренний свет через глаза настраивает суточный ритм кортизола. Пик утром, минимум вечером. А правильный ритм кортизола — это управляемое воспаление и нормальный сон. День с 10 до 18.

Седьмое. Главный приём пищи обед, а не ужин. Чувствительность к инсулина у человека выше в первой половине дня. Это показано в работах по хронобиологии питания. Тот же обед, съеденный в 22 часа, даст более высокий и длинный сахарный подъём. Тарелка, половина овощи в любом виде: сырые и тушёные. Четверть — белок. Рыба, птица, яйца, творог, бобовые. Четверть — сложный гарнир: гречка, бурый рис, крупная перловка, картофель в мундире, но не пюре.

Восьмое. В горячее блюдо куркума, чёрный перец, масло. Помните, все три вместе. Девятое движение. 30–40 минут ходьбы. И я хочу объяснить, почему это не общая рекомендация для здоровья, а конкретный противовоспалительный инструмент. Работающая мышца — это эндокринный орган. Она выбрасывает вещества, которые называются миокины. Один из них интерлейкин 6. И вот интересный парадокс. Тот же Интерликин 6, который производит жировая ткань в хроническом режиме, вреден. А тот же Интерликин 6, выброшенный мышцей коротким импульсом при нагрузке, запускает выработку противовоспалительных молекул, включая антагонист интерлейкина 1 и интерлейкин 10. Контекст меняет знак. Плюс главное, ходьба забирает висцеральный жир. А висцеральный жир — это фабрика воспалительных сигналов. Каждый килограмм, который уходит из живота — это меньше топлива для бляшки. Здесь же ответ тем, кто пишет мне про тренажёрный зал. Не надо зала. 30 минут в темпе, при котором вы можете говорить, но не можете петь каждый день. Десятое одежда, свободный хлопок. И осмотрите свои ремни, лямки, резинки, часы. Феномен кёбнера — это появление новых бляшек в местах постоянного механического раздражения. Классические места: линия ремня на пояснице, лямки бюстгальтера, тугая резинка носков, зона трения сумки на плече. Если бляшка у вас ровно по линии ремня, это не совпадение, это причина. Одиннадцатое. Вода. Ориентир около 30 мл на килограмм веса. При 70 кг это чуть больше 2 л с учётом супов и чая. И тут обязательная оговорка для тех, кому за 60. Если вы принимаете диуретики, если у вас сердечная недостаточность, если врач ограничил вам жидкость, эта формула к вам не относится. У вас есть личное назначение. Не заливайте в себя 2 л, потому что услышали в интернете. Спросите у своего кардиолога, какой объём для вас безопасен. Двенадцатое. Стоп — лист. Сахар и сладкие напитки по механизму инсулина, который мы разобрали. Алкоголь. Здесь связь двойная. Он сам провоцирует обострение, что показано в наблюдательных исследованиях. И он же резко повышает риск повреждения печени, если вы получаете метатрексат. Если вы на метатриксате, вопрос алкоголя закрыт. Ультрапереработанная еда. Колбасы, сосиски, готовые соусы, печенье, чипсы. Это одновременно избыток омега-6, быстрые углеводы и эмульгаторы, которые в экспериментальных работах ухудшали состояние кишечного барьера. И отдельно глютен, потому что вокруг него больше всего путаницы. Безглютеновая диета имеет смысл при псориазе только в одном случае. Если у вас повышенный антитела к тканевой трансглутаминазе, то есть если если есть целиакия или её серологические признаки, у таких пациентов исключение глютена действительно улучшает кожу. Это описано. Всем остальным поголовно отказываться от хлеба смысла нет. Сдайте анализ, а не гадайте. Это одна пробирка и понятный ответ вместо 10 лет ограничений на угад. Вечер с 18 до 23. Это главное время дня для вашей кожи. Тринадцатое. Ужин за 3 часа до сна. Белок и овощи лёгкий. Поздний плотный ужин ломает ночную выработку мелатонина и держит температуру тела высокой, а глубокий сон требует снижения температуры. Четырнадцатое. Ванна. Овсяная или солевая, 10–15 минут, температура 36–37°, два — три раза в неделю. Горячая вода выше 38 смывает липидный барьер и усиливает зуд через несколько часов. Приятно сейчас, хуже к ночи. Пятнадцатое. Главная процедура суток. Сразу после воды на влажную кожу лечебное средство по назначению врача. При толстых бляшках мокрая повязка. Техника, которую я подробно разбирал в начале. Средство поверх влажная хлопковая ткань, поверх сухой слой на 30–60 минут или на ночь. Оклюзия увеличивает проникновение действующего вещества в несколько раз. Шестнадцатое- ротация. И это ключ к тому, чтобы мазь не переставала работать. Схема, которая используется в реальной практике. Гормональное средство короткими курсами по назначению врача. Обычно 2–4 недели. А дальше поддержка кальципатриол или комбинированное средство в режиме 2 дней в неделю. В остальные дни только эмолент. Есть подход, который называют терапией выходного дня. Активное средство наносятся в субботу и воскресенье, а с понедельника по пятницу просто увлажнение. Такой режим снижает риск привыкания и атрофии кожи и удерживает ремиссию месяцами. Точную схему для вас пишет дерматолог. Моя задача, чтобы вы знали, что такая схема существует, и спросили о ней, потому что альтернатива- 20 лет непрерывного мазания одним и тем же. И удивление, почему перестало помогать. Семнадцатое. Сон, темнота полная, прохлада- 18–19°. Экран убрать за час. Мелатонин синтезируется только в темноте. И он не просто гормон сна, он влияет на активность иммунных клеток и обладает антиоксидантным действием. Хронический недосып в исследованиях повышает уровни интерлейкина 6 и фактора некроза опухоли альфа, ровно тех молекул, против которых работают биопрепараты за сотни тысяч рублей. Вы можете либо доплатить лекарством, либо частично сделать это сном.

Второе: бесплатно. Восемнадцатое. Дыхание перед сном 5 минут. Схема простая: вдох на четыре счёта, задержка на семь, выдох на восемь. Или, если задержка тяжело даётся, просто выдох в два раза длиннее вдоха. Механизм. Удлинённый выдох повышает тонус вагуса, парасимпатической системы, снижается пульс и уровень адреналина. Это не медитация ради спокойствия, это переключение режима нервной системы перед ночным восстановлением. А теперь я закрываю обещание про лимфу. Лимфатическая система, в отличие от кровеносной, не имеет своего насоса. У сердца есть желудочки, у лимфы нет ничего. Она движется двумя способами: сокращением скелетных мышц, которые сдавливают лимфатические сосуды, и дыханием, потому что движение диафрагмы создаёт перепад давления в грудном протоке. Клапаны внутри сосудов не дают жидкости идти назад. Отсюда приём. Лягте на спину. Поднимите ноги на стену или на подушке под углом примерно 45° и сделайте 10 глубоких медленных дыханий животом, чтобы живот поднимался на вдохе. 30–40 секунд. Что происходит? Гравитация помогает оттоку, а диафрагма подсасывает лимфу в грудной проток. Ноги легчают, отёк уменьшается, кожа на голенях перестаёт быть натянутой, а натянутая отёчная кожа зудит сильнее. Повторю, ноги на стену. 10 глубоких вдохов животом каждый вечер. Оговорка для тех, у кого сердечная недостаточность или выраженная гипертония. Не поднимайте ноги высоко и не задерживайте дыхание. И лучше спросите врача. При тяжёлой декомпенсации резкий приток жидкости к сердцу нежелателен. Теперь три зоны, которые сложнее всего и о которых почти не говорят на приёме, потому что не хватает времени. Волосистая часть головы. Здесь поражается больше половины пациентов, и здесь чаще всего опускают руки. Порядок действий. Сначала размягчить корки, иначе никакой лосьон не пройдёт. На ночь масляная основа или средство с солициловой кислотой на пробор. Поверх шапочка или шапка. Утром вымыть шампуни с кетоконазолом, с пиритионом цинка, с дёгтем, с салициловой кислотой. Ключевой момент, который все нарушают. Лечебный шампунь надо оставить на коже головы на 5 минут, а не смыть сразу. Вы лечите не волосы, вы лечите кожу под ними. Намылили, подождали 5 минут, смыли. Дальше катипот лосьон или раствор с кальципатриолом или комбинированный по назначению врача. Именно раствор, а не крем. Крем в волосах распределить невозможно. И самое трудное: расчёсывать чешуйки нельзя, только снимать уже размягчённые без усилия. Каждое сдирание катипот — это кёбнер- это новое пятно через одну — д недели. Ногти. В псориазе с ногтей встречается примерно у половины пациентов. И это трудная зона, потому что лекарство должно пройти через плотную пластину. Что реально помогает стричь коротко и ровно, не чистить под ногтем острым катипот. Это отслаивает пластину от ложа и усугубляет анихолизис. Перчатки при мытье посуды и любой уборки с бытовой химией. Мочевина высокой концентрации до 40% на утолщённые участки, втирание назначенных растворов в область кутикулы и валик вокруг ногтя, потому что зона роста находится там, а не в видимой части. И важное изменение ногтей, точечное вдавление, напёрсток, отслоение. Это предиктор псориотического артрита. Мы говорили об этом в предыдущей части. Если у вас поражены ногти, вопрос про суставы становится нетеоретическим. Складки. Инверсный псориаз под грудью, в паху, в подмышках, между ягодицами, под животом. Здесь кожа тонкая, влажная, естественная оклюзия. Всё, что вы наносите, всасывается в разы сильнее. Поэтому сильные гормональные мази в складках- прямой путь к атрофии, растяжкам и стойкому расширению сосудов. Только слабые стероиды короткими курсами и препараты из группы ингибиторов кальциневрина по назначению врача, они как раз не вызывают атрофии. И механика: сухость и разделение поверхностей, мягкая хлопковая прокладка под грудью, свободное бельё. Никакой присыпки с ароматизаторами. Влага и трение в складке — это постоянный кёбнер плюс идеальная среда для присоединения грибковой и бактериальной инфекции. И последнее в этой части самая недооценённая техника из всех, что я знаю. Она бесплатная, и она даёт больше информации, чем половина анализов. Дневник триггеров. Пять колонок: дата, состояние кожи по десятибалльной шкале, где ноль чисто, 10 худшее, что вы помните, что нового съели или выпили. Уровень стресса от нуля до 10, часы сна и отдельная графа инфекции и лекарства. Простуда, больное горло, стоматология, новый препарат, отмена препарата. Вести минимум 8 недель. Почему так долго? Реакция кожи на триггер запаздывает. Съели или переволновались сегодня, высыпало через 1–2 недели, потому что каскаду нужно время. Поэтому по 3м дням вы не увидите ничего, а по двум месяцам увидите закономерность. И вот главная мысль всей практической части. Общего для всех триггера не существует. У одного это стрептокок в горле, и каждая простудаёт волну каплевидных высыпаний. У второго гаста, алкоголь и связь железная. У третьего у него- конфликт на работе и через 10 дней локти. У четвёртого у него бетаблокатор, который он начал принимать 3 года назад, и с тех пор ничего не помогает. Никакой материал, включая это, не назовёт вам ваш личный триггер. Его находит только дневник. И заметьте, куда мы вернулись. Мы весь этот блок занимались чем угодно, кроме кожи: едой, сном, светом, дыханием, лекарственным списком. Кожа получила от нас три пункта: правило 3х минут, ротацию и не сдирать. Потому что кожа гаста — это экран, а мы всё это время работали с тем, что подаёт на него сигнал. Итак, мы разобрали кожу, мы разобрали кишечник, печень, суставы, сосуды. Мы разобрали травы, ванны, дозировки и режим дня. И вот сейчас я подхожу к самой неудобной части этого разговора, к той, из-за которой все предыдущие полтора часа могут не сработать. Потому что я видел это десятки раз. Человек делает всё идеально: эмалент на влажную кожу, правила 3 минут, омега-3 по 3 г, витамин D по анализу, ходьба 40 минут, ужин в 7:00 вечера. 4 недели дисциплины, кожа начинает светлеть, а потом умирает близкий человек или приходит письмо из банка или взрослый сын говорит что — то, чего говорить не следовало. И через 10 дней всё вернулось хуже, чем было. И человек делает вывод: значит, не работает. Работает. Просто вы боролись с огнём, подливая в него бензин с другой стороны. Вы часто пишите мне одну и ту же фразу, почти дословно: "Доктор, я заметила, как только нервничаю, сразу обсыпает". И дальше почти всегда идёт извинение: "Наверное, я просто слабая. Наверное, я себя накручиваю". Мне сказали, что это всё в голове. Вот здесь я хочу остановиться и сказать очень прямо: то, что происходит с вашей кожей на фоне стресса — это не воображение и не слабость характера. Это измеримая биохимия. У неё есть молекулы, есть рецепторы, есть цифры в анализах. И сейчас я вам её разложу, потому что понимание механизма снимает вину, а снятая вина — это уже минус один воспалительный фактор. Начнём с кортизола и начнём с парадокса, который ломает всю бытовую логику. Кортизол — это главный противовоспалительный гормон вашего организма. Именно его синтетические копии лежат в вашей мази. Преднезолон, бетаметазон, гидрокортизон — это всё родственники кортизола. Логика подсказывает, если стресс поднимает кортизол, а кортизол гасит воспаление, то стресс должен улучшать псориаз, а он ухудшает. Почему? Потому что важна не концентрация, а продолжительность. Острый стресс, вы чуть не попали под машину, вы поругались, вы опоздали на поезд, даёт короткий выброс кортизола: 15 минут, час, 3 часа. Иммунная система на это время притихает. Это эволюционно осмыслено. Во время опасности нужно бежать, а не воспаляться. Хронический стресс работает иначе. Когда кортизол повышен неделями и месяцами, рецепторы к нему на иммунных клетках начинают закрываться. Это называется глюкокортикоидная резистентность. Клетка перестаёт слышать команду "Успокойся". Представьте себе диспетчера, который 24 часа в сутки кричит в рацию одно и то же слово. Через месяц никто в бригаде уже не реагирует. Слово произносится, а команды нет. Именно это происходит с вашими хелперами. Кортизол в крови высокий, анализ покажет высокий кортизол, а тормоза не работают. И ось Интерликин 23, Интерликин 17, о которой мы подробно говорили в середине фильма, разгоняется без ограничителя. Отсюда и клиническая картина, которую вы описываете. Обострение приходит не в момент удара, оно приходит через 10, 14–21 день после него. Мозг получил сигнал сразу, а кожа отвечает задержкой ровно на время, которое нужно керотиноциту, чтобы пройти свой ускоренный путь от базального слоя наверх. 3–5 дней деления плюс время на накопление воспалительного каскада. Это важная практическая мысль. Если у вас обострение сегодня, ищите событие не сегодня. Ищите его 2–3 недели назад. Вот здесь берите ручку, откройте свой дневник триггеров, тот самый, который мы обсуждали в предыдущей части, и добавьте в него одну колонку. Не только что ел, ещё что случилось. Одной строкой: похороны, разговор с невесткой, результаты обследования, задержка пенсии. Это не сентиментальность, это диагностика с отложенной корреляцией. Теперь второй механизм. Он ещё интереснее, и о нём почти не говорят на приёме у дерматолога. Ваша кожа имеет собственную нервную систему. Не только чувствительные окончания, которые передают боль и зуд наверх. Нервные волокна в коже сами выделяют вещества. Главная из них субстанция П- нейропептид. И у него есть родственник, фактор роста нервов. Что делает субстанция П коже? Расширяет сосуды, привлекает иммунные клетки, активирует мостациты, а те выбрасывают гистамин. Гестамин даёт зуд. Зуд заставляет вас чесаться. Расчёсывание травмирует кожу. Травма кожи запускает феномен кёбнера, о котором мы говорили в первой части, бляшка. Новая бляшка ровно на месте повреждения. И вот замкнутый круг, у которого нет входа снаружи. Стресс, субстанция П, зуд, расчёсывание, новая бляшка, стыд за новую бляшку, стресс. При псориазе в поражённой коже находят больше нервных волокон и больше субстанции П, чем здоровой коже того же человека. Это одна из причин, почему бляшка чешется сильнее, чем должна бы чесаться по логике простого воспаления. Ваша кожа стала более нервной в самом буквальном анатомическом смысле. Я говорю это не для того, чтобы вас напугать. Я говорю это потому, что из этого механизма вытекает конкретная техника, и я дам её через несколько минут. Ту, которая разрывает круг не на уровне головы, а на уровне руки. Третий механизм, самый недооценённый, воспаление, которое идёт в обратную сторону. Мы весь фильм говорили о том, как воспаление из тела попадает в кожу, теперь о том, как оно попадает в мозг. Интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли альфа, те самые молекулы, которые производят ваша жировая ткань и ваши активированные иммунные клетки, проникают через гематоэнцефалический барьер. Не полностью, но достаточно. И в мозге они делают три вещи.

Первое, они перенаправляют триптофан. Триптофан — аминокислота, из которой организм делает серотонин. Гормон настроения. При воспалении активируется фермент, который отправляет триптофан по другому пути, в кинуринин. Серотонина получается меньше, кинуринина больше, а часть его метаболитов токсична для нейронов.

Второе, они снижают чувствительность мозга к вознаграждению, пропадает удовольствие от того, что раньше радовало. Это называется ангедония.

Третье. Они запускают набор поведений, которые в науке называется болезненным поведением. Хочется лежать, хочется, чтобы никто не трогал. Пропадает аппетит к жизни. Это древний защитный механизм. Больное животное прячется и экономит силы. Теперь соедините. У пациентов с псориазом депрессия и тревожные расстройства встречаются достоверно чаще, чем в общей популяции. Долгие годы это объясняли одной причиной: человек переживает из-за внешности. Психологическая реакция на видимый дефект. Но вот что не сходится в этой версии. Частота депрессии при псориазе плохо коррелирует с площадью поражения. То есть человек с бляшками на закрытых участках, которых никто не видит, может страдать сильнее, чем человек с высыпаниями на руках. Если бы дело было только в стыде, зависимость была бы прямой, она не прямая. И вторая нестыковка, когда пациентов начинают лечить биопрепаратами, которые блокируют интерлейкин 17 или фактор некроза опухоли. У части людей настроение улучшается раньше, чем очищается кожа. Раньше. Кожа ещё в бляшках, а тоска ушла. Значит, депрессия при псориазе не только реакция на зеркало, это ещё и прямое действие цитокинов на мозг. Два процесса из одного корня. Что это значит для вас практически? Вот что. Если вам тяжело, если утром не хочется вставать, если пропал интерес, это не характер. Это не то, что нужно перетерпеть силой воли. Ваша печаль имеет биохимический адрес. Её можно измерить и на неё можно повлиять. И самое главное, работа над воспалением, вес, питание, сон, движение, работает одновременно и на кожу, и на настроение. Один протокол, два результата. Я хочу отдельно сказать про поворот в понимании, который здесь происходит. Всё, что мы говорили до этого, выглядело так: вы лечите тело, чтобы починить кожу. Теперь картина другая. Вы лечите систему, а кожа и настроение при это. Два её экрана, два индикатора на одной приборной панели. И если вы 20 лет смотрели только на один датчик, вы упускали половину информации о собственном организме. Теперь о том, что с этим делать. И здесь я обязан быть предельно честным по уровню доказательности, потому что в области психики и кожи продаётся очень много воздуха. Начну с того, что имеет реальную исследовательскую базу. Когнитивно — поведенческая терапия. Это не разговоры о детстве, это структурированная работа. Выявить автоматическую мысль, проверить её на соответствие фактом, заменить на более точно. Плюс работа с поведением конкретно при псориазе с избеганием и с расчёсыванием. В исследованиях у пациентов с псориазом добавление психологических вмешательств к стандартной терапии давало дополнительное снижение индекса паси по сравнению с одной стандартной терапией. Индекс паси — это стандартная шкала оценки тяжести псориаза, где врач считает площадь поражения, покраснения, толщину бляшки и шелушение. Чем ниже число, тем чище кожа. Здесь нужна честность. Часть этого эффекта, вероятно, объясняется не биохимией, а приверженностью. Человек, который работает с психологом, аккуратнее мажется, реже бросает лечение на второй неделе, лучше спит. Разделить эти два вклада в исследованиях сложно, но результат для вас один: кожа чище. Механизм можно обсуждать, факт нет. Практики осознанности и медитации. Здесь база слабее и результаты противоречивее. Есть исследования, показывающие снижение тревоги и улучшение качества жизни при хронических кожных заболеваниях. Есть работа с нулевым результатом по площади поражения. Я не могу вам обещать, что 20 минут дыхания уберут бляшку с локтя. Я могу сказать, что снижение симпатического тонуса измеримо влияет на кортизол и на качество сна, а сон — это уже фактор с сильной базой. И вот про сон я хочу сказать подробно, потому что это самое недооценённое звено во всей психосоматике псориаза. Мелатонин синтезируется только в темноте. Только одна вспышка яркого света в глаза ночью и синтез останавливается на часы. Мелатонин известен большинству как гормон сна, но у него есть вторая работа. Он иммуномодулятор и антиоксидант. Он влияет на баланс Т — хелперов, включая ту самую семнадцатую линию. У пациентов с псориазом описано нарушение суточного ритма мелатонина, сглаженный ночной пик. То есть кривая, которая должна резко подниматься в темноте, идёт плоско. Что это даёт на практике? Гигиена сна перестаёт быть советом из журнала и становится частью иммунной терапии. Темнота в спальне- не комфорт, а условия синтеза гормона. 18–19°- не привычка, а условия глубокой фазы. Отказ от экрана за час до сна не морализаторство, а защита ночного пика. И зуд, который усиливается вечером. Вы все это знаете. Днём терпимо, а ночью хочется содрать кожу. Это не случайность. К вечеру падает уровень кортизола. Естественный суточный минимум приходится на ночь. Одновременно повышается кожный кровоток и температура кожи. Три фактора складываются, и порог зуда падает. Отсюда практический вывод, который я повторю дважды. Основную процедуру ухода и эмолент, мокрую повязку, лечебные средства делайте вечером, а не утром. Вечером перед сном. Не потому, что так удобнее, а потому, что вы работаете против пика зуда, а не мимо него. Повторяю, главную процедуру дня переносим на вечер, ближе ко сну. Утром только имален после душа, по правилу 3 минут. Теперь техника, которую я обещал. Та, что разрывает круг на уровне руки. Она называется по — разному, но суть — замещения привычки. Логика такая: расчёсывание — это не решение, это рефлекс. У рефлекса есть окно в несколько секунд между импульсом и действием. В это окно можно вставить другое действие. Что делать, когда рука уже пошла к бляшке?

Первое- сжать кулак сильно до напряжения предплечья. Держать 30 секунд. Считать вслух или про себя. 30 секунд — это ключевая цифра, потому что за это время острая волна зуда проходит свой пик.

Второе. Приложить холод. Не лёд напрямую, а прохладную ткань или бутылку из холодильника через полотенце. Холод и зуд идут по частично общим путям в нервной системе, и холод перебивает сигнал.

Третье. Если очень нужно прикоснуться к месту, похлопать, а не поскрести. Похлопывание даёт тактильный сигнал без разрушения рогового слоя.

Четвёртое. Ногти коротко. Просто и обидно, но это работает. Короткий ноготь физически не может нанести ту травму, которую наносит длинный. Теперь арифметика, которая объясняет, зачем всё это. Каждый эпизод серьёзного расчёсывания с повреждением кожи — это потенциальная новая бляшка через одну — д недели. Феномен кёбнера. Не у всех и не каждый раз, но по этому механизму работает регулярное появление высыпаний в одних и тех же местах под ремнём, под лямкой бюстгальтера, на локтях, которыми вы опираетесь о стол. Посчитайте, если вы чешетесь пять раз в день и половина эпизодов повреждает кожу, это до 70 микротравм в месяц. Вы можете идеально мазаться и идеально питаться, но параллельно своими руками создавать новые очаги быстрее, чем закрываются старые. Это самый быстрый рычаг из всех, что я даю в этом фильме. Он бесплатный, он не требует анализов, и он даёт результат за 2–3 недели. Дальше я хочу поговорить о том, о чём говорить неловко, о стыде. Вы часто пишите мне про баню, бассейн, море, короткий рукав, про взгляды в транспорте, про то, как продавщица не взяла деньги из руки, а попросила положить на блюдце, про летнюю жару в кофте с длинным рукавом. Я не буду говорить вам, что это неважно, это важно. Это ежедневная работа, которую вы делаете бесплатно и незаметно. Контролировать, не задрался ли рукав, выбирать место в очереди, отказываться от приглашения. Скажу медицинскую сторону дела. Псориаз не заразим ни через воду, ни через полотенце, ни через рукопожатие. Это не инфекция и не грибок. Это ваша собственная иммунная система, которая слишком старательно делает свою работу. Заразиться псориазом невозможно, так же, как невозможно заразиться близорукостью. И вторая медицинская сторона. Избегание имеет цену, и она измерима. Социальная изоляция и одиночество связаны с повышением воспалительных маркеров в крови. Это показано в работах по психонейроиммунологии на разных группах, включая пожилых людей. Одиночество — не только грустное состояние, это состояние с биохимическим следом. Повышенный цереактивный белок, повышенный интерлейкин 6. Соединитесь с тем, что мы уже знаем. Интерлейкин 6 участник того же каскада, который делает вашу бляшку толще. Получается парадокс, который я хочу проговорить медленно. Вы прячете кожу, чтобы избежать неловкости. Изоляция повышает воспаление. Воспаление ухудшает кожу. Кожу приходится прятать сильнее. Тот же круг, что и с расчёсыванием, только на социальном уровне. Выход из него не в том, чтобы полюбить свои бляшки. Не требуйте от себя невозможного. Выход в дозированном возвращении. Одно действие, которое вы избегали в месяц, не 10, одно. Сначала то, что легче. Например, вы годами не носили короткий рукав дома при родственниках. Это тот же принцип, что в лечебной физкультуре после травмы не рывок, а постепенное увеличение нагрузки. Психика восстанавливается по тем же законам, что и мышца. И один аргумент, который я даю каждому пациенту с этой темой. Вы имеете право занимать место. Ваша кожа не является поводом для извинения. Вы не должны никому объяснять свой диагноз, и вы не должны прятаться, чтобы другим было удобнее. Теперь я хочу сказать отдельно про людей после шестидесяти, потому что у вас есть особая ловушка, о которой почти не говорят. Она звучит так: "В моём возрасте уже поздно или мягче, мне бы дожить спокойно. Я слышу это на приёме постоянно, и я понимаю, откуда это идёт. Вы прожили большую жизнь. Вы много раз пробовали, много раз вам обещали, много раз не сработало, появляется усталость от надежды. И проще заранее ничего не ждать, чем снова разочароваться. Скажу так, иммунная система не знает вашего паспортного возраста. Кератиноцит делится по одним и тем же законам: в 30 и в 75. Ось интерлейкин 23, интерлейкин 17 не имеет возрастного отключения. Витамин D всасывается, омега-3 встраивается в мембраны, вес снижается, инсулин падает. Всё это работает в любом возрасте, просто медленнее. Более того, у человека после 60ти есть преимущества, которых нет у сорокалетнего. Первое режим. Вам не нужно вставать в 6:00 утра и лететь через город. Вы можете спать тогда, когда спит организм. Вы можете есть в одно и то же время. Регулярность — это половина работы с воспалением, и она вам доступна.

Второе, меньше острого рабочего стресса, меньше дедлайнов, меньше начальства, меньше вынужденных конфликтов.

Третье- дисциплина. Вот здесь я говорю без комплиментов, по опыту. Люди старшего возраста выполняют протокол аккуратнее, ведут дневник, отмечают дозировки, не пропускают. Молодые бросают на второй неделе, так что ловушка поздно- не медицинский факт. Это усталость, замаскированная под реализм. И есть обратная ловушка, о которой я тоже должен сказать честно. Она про темп. После 60ти кожа регенерирует медленнее, метаболизм лекарств меняется. Часто есть сопутствующие болезни и пять — семь препаратов одновременно. Значит, ждать очищения за 2 недели не нужно. Реалистичный горизонт. Первые видимые изменения через 4–6 недель. Устойчивый результат через 3–6 месяцев. Я называю эти цифры специально, потому что главная причина провала- неэффективность метода, а прекращение на третьей неделе, когда результата ещё нет по определению. Теперь про стресс, который нельзя убрать. Про самый частый вопрос в этой теме. Мне пишут: "Как не нервничать, если у меня больной муж на руках? Как расслабиться, если сын не звонит? Как медитировать, когда пенсия заканчивается двадцатого числа? Я не буду делать вид, что у меня есть решение этих проблем. У меня его нет. Никакое дыхание 478 не оплатит счёт и не вылечит вашего мужа. Но у меня есть точное разделение, которое помогает. Стресс неравно нагрузка разрушает не количество дел, разрушает ощущение отсутствия контроля и отсутствия восстановления. Это показано в физиологии стресса давно. Наиболее токсична комбинация высоких требований с низкой возможностью влиять на ситуацию. Человек с тяжёлой, но управляемой работой держится лучше, чем человек с лёгкой, но полностью подконтрольной другим. Из этого следует: "Не уберите стресс". Из этого следует другое. Найдите зону, где контроль есть, и укрепите её. Вы не можете контролировать болезнь мужа. Вы можете контролировать, во сколько ложитесь. Вы не можете контролировать поведение сына. Вы можете контролировать, что вы едите на завтрак. Вы не можете контролировать размер пенсии. Вы можете контролировать, гуляли ли вы сегодня 40 минут. Это не самообман, это перенос точки приложения силы туда, где сила реально есть. И организм считывает именно это. Не отсутствие проблем, а наличие предсказуемости.

Второе- восстановление важнее избегания. Стресс — реакция нормальная и полезная. Проблема начинается, когда она не выключается. Значит, задача не в том, чтобы не волноваться. Задача в том, чтобы после волнения был сигнал отбоя. Что даёт этот сигнал физиологически? Длинный выдох. Потому что выдох активирует парасимпатическую систему через блуждающий нерв. Тепло, тёплая ванна, тёплые руки, медленная ходьба на воздухе, монотонная работа руками, пение и чтение вслух, та же работа с выдохом и с вибрацией. Дыхательная техника, которую я даю чаще всего, самая простая: вдох на четыре счёта, задержка на семь, выдох на восемь. Ключевое — выдох длиннее вдоха. 5 минут перед сном. Не для просветления, а для того, чтобы пульс снизился на несколько ударов. И организм получил команду опасности нет. Если задержка на семь тяжела, а после 60ти при гипертонии или проблемах с дыханием она бывает тяжела, уберите задержку. Просто вдох на четыре, выдох на шесть. Эффект от удлинённого выдоха сохраняется. Повторю схему. Вдохчетыре, выдох -шесть или восемь. 5 минут перед сном, сидя или лёжа. Если закружилась голова, прекратить и дышать обычно. И последнее в этом блоке движение как антидепрессант. Здесь база сильная, и она не про псориаз, а про воспаление в целом. Регулярная умеренная физическая активность снижает уровень воспалительных маркёров. Работающая мышца — это эндокринный орган. Она выделяет миокины. И тот же Интерлейкинше, который вредит при хроническом воспалении из жировой ткани, при выбросе из мышцы во время работы даёт противоположный противовоспалительный каскад. Одна и та же молекула, разный контекст, разный результат. Это, кстати, ответ на вопрос, который мне задают: "Зачем ходить, если у меня болят суставы и я устаю? Ходьба не про калории, ходьба про сигнал мышцы иммунной системе. 30–40 минут. Темп, при котором вы можете говорить, но не можете петь. Каждый день или почти каждый день. Если суставы болят, вода, велотренажёр, скандинавские палки. Теперь я перехожу к вашим страхам, к тем, что приходят чаще всего. Я собрал шесть.

Первый — это уже навсегда, и мне поздно. Я ответил выше. Добавлю только одно: псориаз на сегодня не излечивается полностью. Я не буду вам врать. Тот, кто обещает полное излечение травами за 3 месяца, продаёт вам надежду за деньги. Но цель никогда и не была в излечении. Цель — стойкая ремиссия. Состояние, при котором кожа чистая или почти чистая, и она остаётся такой месяцами и годами. Это достижимо в любом возрасте. Это документированная реальность у большого числа пациентов. Второй страх: биопрепараты — это химия. Я боюсь. Разберу честно с двух сторон, что это такое. Биологические препараты — это не таблетки. Это белковые молекулы, антитела, которые прицельно связывают одну конкретную цель. Устекинумаб бьёт по интерлейкином 12 и 23. Секукинумап и иксикизумап по интерлейкину 17. Гуселькумаб по интерлейкину 23, то есть ровно по тем точкам оси, которые мы разбирали в биохимической части. Чего бояться реально? Поскольку эти молекулы приглушают конкретное звено иммунитета, повышается риск инфекций. Перед началом обязателен скрининг на туберкулёз и на вирусные гепатиты, потому что латентная инфекция может активироваться. Это неформальность, это обязательный этап, и хороший врач его не пропустит. Нужен контроль в динамике, чего боятся зря. Эти препараты не действуют на всё подряд как системные стероиды. Они не разрушают печень так, как это может делать метатриксат при жировой болезни печени. Их избирательность, их главное свойство. И главный аргумент, который редко произносит вслух, нелеченный тяжёлый псориаз не безобидное косметическое неудобство. Мы говорили, это независимый фактор риска инфаркта и инсульта. Хроническое системное воспаление годами разрушает эндотелий сосудов. Отказ от терапии — это тоже риск, просто отложенный и невидимый. Решение принимает ваш врач и вы вместе. Я не назначаю и не отменяю. Я даю вам язык, чтобы говорить с врачом на равных и задавать правильные вопросы. Третий страх. У меня диабет и давление. Мне ничего нельзя. Здесь я хочу перевернуть картину. Это не ограничение, это преимущество. Снижение веса, снижение инсулина, омега-3, средиземноморский тип питания, 40 минут ходьбы, нормализация сна. То же самое. При гипертонии тоже самое, при жировой болезни печени тоже самое. Одна работа, три результата. Вы не разрываетесь между тремя протоколами. Вы делаете один, который работает на все фронты. И причина этого совпадения не случайна. Инсулинорезистентность, висцеральный жир и хроническое воспаление — это общий корень всех четырёх состояний с одной оговоркой, и она важная. Вода. Мы говорили про 30 мл на кг веса. При сердечной недостаточности, при приёме диуретиков, при болезнях почек эта цифра не ваша. Здесь режим пития определяет только ваш врач. Не берите цифру из интернета, включая мою. Четвёртый страх. Передам ли внукам? Наследуется предрасположенность, а не болезнь. Гены группы HLA, локусы, которые обозначают как PSORS - это заряженное ружьё. Спусковой крючок нажимает среда. Если один родитель болен, риск у ребёнка повышен. Но большинство детей больных родителей не заболевают. Гены — не приговор. Что реально можно сделать для внуков? Не курить в доме. Связь курения с псориазом- дозависимая и одна из самых прочных среди всех триггеров. Лечить стрептококовую инфекцию горло как следует до конца, потому что стрептокок — классический триггер каплевидного псориаза у детей и подростков. Не допускать раннего лишнего веса. Обеспечить достаточный витамин D по анализу, а не на угад. Это не гарантия, это снижение вероятности. Пятый страх. Влияет ли это на память? Будет ли деменция? Отвечу аккуратно, потому что здесь много спекуляций. Что установлено твёрдо? Хроническое системное воспаление и сосудистые поражения признанные факторы риска когнитивного снижения и сосудистой деменции. Атеросклероз в крупных сосудах идёт параллельно с поражением мелких сосудов мозга, что установлено с меньшей уверенностью. Данная о прямой связи именно псориаза с деменцией противоречивая. Часть исследований находит повышенный риск, часть не находит после поправки на курение, диабет, давление и вес. То есть неясно, виноват сам псориаз или его постоянные спутники. Что из этого следует практически? Независимо от того, чей вклад больше, действие одно и то же. Контроль воспаления, давления, глюкозы, липидов. Это защищает и сердце, и мозг. Я не буду вам говорить, что лечение псориаза гарантированно спасёт от деменции. Это было бы обманом. Я скажу, что снижение системного воспаления работает в правильную сторону, и это подтверждено. Шестой блок — красные флаги. Это не страх, это инструкция. Вот здесь берите ручку, потому что это единственное место в фильме, где речь идёт о срочности.

Первое. Внезапное покраснение большей части кожи. 80% и больше. Кожа горячая, красная, с обильным шелушением, при этом трясёт от холода. Это эритродермия. Кожа теряет способность держать температуру и жидкость. Это состояние, требующее госпитализации. Ни мази, ни ожидания до понедельника. Скорое.

Второе. Появление мелких гнойничков на фоне красноты, особенно с температурой и слабостью. Это пустулёзная форма. Тоже срочно, тоже стационар.

Третье. Лихорадка на фоне обострения кожи. Псориаз сам по себе температуру не даёт. Если есть температура, либо это тяжёлая форма, либо присоединилась инфекция. Оба варианта требуют врача сегодня, а не через неделю.

Четвёртое. Отёк и боль в суставе. Особенно, если палец отёк целиком и стал похож на сосиску. Это доктилит. Здесь окно для сохранения сустава первые месяцы. Это ревматолог. Срочно.

Пятое. Резкая отмена системных гормонов. Если вам когда-то назначали таблетки или инъекции преднизолона, и вы решили просто перестать резко, это классический путь к тяжёлому обострению, вплоть до пустулёзной формы. Системные стероиды отменяют только постепенно и только под контролем врача. Повторю пять пунктов коротко. Покраснение почти всего тела, гнойнички, температура, отёкший палец целиком, резкая отмена гормональных таблеток. Любой из этих пунктов нужно к врачу, не интернет. И теперь, прежде чем мы перейдём к финальной сборке, я вернусь к главному вопросу этого фильма, к тому, с которого мы начали. Почему кремы и мази, которыми вы годами мажете кожу, делают псориаз хроническим? И какой орган на самом деле управляет вашими бляшками? Мы почти собрали ответ. Мы уже знаем про кишечник, про печень, про инсулин, про интраликин 17. Но здесь, в этой части, добавился последний элемент, без которого схема не работает. Кожа — экран. Кишечник — источник сигнала, а голова — это регулятор громкости этого сигнала. Можно идеально настроить питание и всё равно оставаться в обострении, если каждую ночь вы спите 4 часа с включённым светом и каждый день расчёсываете бляшку до крови. Это не мистика, это мелатонин, субстанция П и феномен кёбнера. Три конкретных названных механизма. Вы всё делали правильно. Вам просто не рассказали, что голова — это не метафора, а часть иммунной системы. И теперь вы это знаете. Мы у финала. И теперь я задам вам тот самый вопрос, с которого мы начали дословно. Почему кремы и мази, которыми вы годами мажете кожу, делают псориаз хроническим? И какой один орган на самом деле управляет вашими бляшками? Я обещал ответ. Вот он. И он состоит из двух частей. Первая часть. Мазь сама по себе не делает псориаз хроническим. Топический стероид не портит иммунитет. Кальципатриол не ухудшает прогноз. Это хорошие, работающие, нужные инструменты. Хроническим псориаз делает то, что мы 20, 30, 40 лет лечим экран, а не сигнал. Мы выключаем лампочку на приборной панели и удивляемся, почему двигатель не заводится. Вспомните, что происходит физически. Вы наносите мазь на бляшку, она подавляет местное воспаление, кератиноциты замедляют деление, чешуйки уходят. Кожа становится ровной. Вы отменяете мазь. Через 3 недели, через 2 месяца, через полгода бляшка возвращается на то же место. Почему на то же? Потому что сигнал никуда не уходил. Он всё это время шёл из иммунной системы, и кожа была всего лишь местом, где он проявлялся. Мазь работает с последствием. Она честно делает свою работу, но она не разговаривает с тем, кто отдаёт приказ. Вторая часть ответа: какой орган управляет бляшками? Я специально построил вопрос так, чтобы он был немного провокационным, потому что честный ответ такой: одного органа нет, но если выбирать один, который влияет сильнее всех остальных и при этом полностью вашей власти — это кишечник. Не потому, что там живут какие — то волшебные бактерии, а по абсолютно приземлённой причине. Основная масса иммунных клеток организма расположена в лимфоидной ткани, связанной со слизистой кишечника. Именно там иммунная система ежедневно тренируется отличать своё от чужого. Именно там живут те регуляторные Т — клетки, которые умеют говорить агрессивным лимфоцитам стоп. И именно эти клетки нуждаются в бутирате, короткоцепочечной жирной кислоте, которую производят бактерии, когда вы даёте им клетчатку. Вот вся цепочка от вашей тарелки до вашего локтя. Вы съели овощи, бобовые, оливковое масло. Бактерии в толстой кишке получили клетчатку. Они произвели бутерат. Бутерат накормил клетки слизистой и поддержал регуляторные Т — клетки. Эти клетки притормозили лимфоциты семнадцатого типа. Стало меньше интерлейкина 17 в крови. Кератиноцит на локте не получил команду делиться в шесть раз быстрее нормы. Бляшка стала тоньше. Это не метафора, это последовательность биохимических событий, каждое звено которой изучалось в отдельности. И теперь второе звено, о котором мы говорили в середине фильма. Печень. Она стоит сразу за кишечником на портальной вене и фильтрует всё, что оттуда пришло. Когда печень перегружена жиром, она хуже справляется с эндотоксинами, и системный воспалительный фон растёт. Неалкогольная жировая болезнь печени встречается у пациентов с псориазом заметно чаще, чем у людей без него. Это не совпадение. Это один и тот же процесс, который смотрит на нас с двух разных сторон. И третье звено — жировая ткань, особенно висцеральная вокруг внутренних органов. Это не склад, это работающий эндокринный орган, который выделяет интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли альфа. Те самые молекулы, против которых созданы биологические препараты стоимостью в сотни тысяч рублей за курс. Каждый лишний килограмм висцерального жира немного добавляет в тот же огонь, который мы пытаемся тушить лекарствами. Соберём всё в одну картинку. Три уровня. Первый уровень — кожа. Здесь работают эмаленты, правило 3 минут, мокрая повязка, ротация гормональной мазей и негормональных средств, мочевина на гиперкератоз, салициловая кислота на плотные чешуйки, не более чем на пятую часть тела. Это уровень симптома. Он нужен. Он даёт вам жить сегодня, а не когда — нибудь. Второй уровень- система вес, чувствительность к инсулину, витамин D в целевом диапазоне 30–50 наг на милли, омега-3 в дозе 2–3 г эйкозопентаеновой и докозагексаеновой кислот. 30–40 минут ходьбы, сон в темноте и прохладе. Это уровень причины. Он работает медленно и меняет не бляшку, а сам сигнал. Третий уровень- голова. Стресс, стыд за собственную кожу, изоляция, привычка расчёсывать. Это усилитель. Он способен обнулить первые два уровня, и он же способен их удвоить. Формула, которую я хочу оставить вам вместо длинного конспекта: мажу снаружи, гашу изнутри, отпускаю в голове. Три глагола. Если вы забудете всё остальное из этих 90 минут, оставьте себе эти три. Теперь шалому план на ближайшие 24 часа. Пять действий. Вот здесь берите ручку. Действие первое сегодня вечером. Тёплый душ, не горячий. Температура до 38°, длительность до 10 минут, без жёсткой мочалки. Вышли, промакнули полотенцем, не растёрли. И в первые 3 минуты эмолент на влажную кожу. Повторю, потому что это самое важное практическое действие всего фильма. В первые 3 минуты после воды. Позже эффект падает примерно вдвое, потому что вода из рогового слоя уже ушла. Действие второе. Завтра утром заведите дневник триггеров. Хоть в школьной тетради первая строка: дата, состояние кожи от нуля до десяти. Что нового ели? Уровень стресса от нуля до десяти. Сколько спали? Какие лекарства? Была ли простуда или боль в горле? Вести минимум 8 недель. Я знаю, что это скучно, но именно так и никак иначе вы найдёте свой личный триггер. Не мой, не соседский, не из интернета, свой. У каждого пациента он свой, и это, пожалуй, главная мысль всего практического блока. Действие третье на этой неделе. Записать в тот же дневник список анализов и пойти сдать. 25, витамин D, гликированный гемоглобин, липидограма, аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза, два печёночных фермента. Плюс измерить окружность талии сантиметровой лентой и записать число. Это ваша точка отсчёта. Действие четвёртое прямо сегодня. Достаньте все свои упаковки лекарств и разложите на столе. Ищите бетаблокаторы, препараты лития, противомалярийные, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, нестероидные, противовоспалительные, которые вы принимаете постоянно. Нашли, не отменяйте. Ни одну таблетку. Запишите вопрос лечащему врачу. Возможна ли замена с учётом моего псориаза? У кардиолога почти всегда есть выбор внутри одной задачи, но выбор делает он, а не мы с вами. Действие пятое. Прямо сейчас, не откладывая. Проверьте себя по пяти ранним признакам сориотического артрита. Утренняя скованность больше 30 минут. Отёк пальца целиком, как сосиска. Боль в пятке, там, где прикрепляется ахилового сухожилия. Точечное вдавление на ногтях, как от иголки или отхождение ногтя от ложа. ночная боль в пояснице, которая уменьшается, когда вы начинаете двигаться. Если узнали два пункта и больше, запись к ревматологу, не к дерматологу. Окно, в котором сустав ещё можно сохранить целиком, измеряется первыми месяцами, а не годами. И последнее, о чём я хочу сказать, не о протоколах. Псориаз — это не наказание и не следствие того, что вы плохо мылись. Это иммунная система, которая перестаралась. Та же самая система, которая когда-то спасала ваших предков от инфекций, от которых умирала половина деревни. Она не сломана, у неё слишком высокая настройка чувствительности. Её нельзя выломать и не надо. Её можно постепенно уговорить, успокоиться. Про сроки скажу честно, потому что тут чаще всего происходит разочарование. Первые заметные изменения кожи при системной работе примерно 4–6 недель. Устойчивый результат 3–6 месяцев. Если вы бросите на второй неделе, вы просто не доживёте до того момента, когда начинает работать. Тот же омега-3 накапливается в мембранах клеток минимум 12 недель. Витамин D после коррекции дефицита проверяют через 3 месяца, не раньше. Это медленные процессы, и это нормально, потому что и болезнь копилась годами. И ещё одно. Всё, что я сегодня рассказал, не заменяет вашего врача и не отменяет ни одного его назначения. Это то, что вы делаете между приёмами. То, о чём в двенадцатиминутном приёме просто не успевают сказать. Вы всё делали правильно. Вам просто не рассказали главного. Кожа — это не причина. Кожа — это экран. То, после чего у вас конкретно начинается обострение: горло, стресс, алкоголь, новое лекарство, отпуск, зима. Мы соберём народную карту триггеров, и она поможет тем, кто придёт смотреть этот материал после вас. Иногда одна чужая строчка объясняет человеку то, что он 20 лет не мог понять сам. В следующий раз разбираем кишечник отдельно и подробно: микробиоту, проницаемость слизистой, клетчатку по видам, что реально подтверждено, а что продают под красивым словом, потому что это фундамент не только для кожи. И помните, что в 60, 70 и даже в 80 лет жизнь не доживается, а продолжается. Теперь у вас есть инструменты, чтобы делать это качественно.