Первое, она перестаёт слышать инсулин. Развивается локальная нечувствительность печени к инсулину.
Второе, она начинает упаковывать всё поступающее в крупные жирные транспортные частицы, битком набитые жирами.
Третье. В крови этих частиц становится так много, что фермент, который должен их расщеплять, не справляется, и они начинают застревать в виде так называемых недорасщеплённых жирных обломков.
Четвёртое, самое опасное, активируется белок — обменник, который начинает обменивать содержимое между разными частицами. Из плохого и хорошего холестерина он выкачивает сам холестерин, а взамен закачивает туда жиры. В результате обычные частицы плохого холестерина превращаются в мелкие, плотные, особо опасный подкласс. который буквально протискивается в стенку сосуда и застревает там навсегда, становясь основой будущей бляшки. А хороший холестерин разрушается и выводится через почки. Его уровень падает. Вот вы открываете свой анализ. Жиры повышены, хороший холестерин низкий, плохой холестерин формально может быть даже не очень высокий. Кардиологи называют это атерогенной триадой. И в исследованиях этот паттерн прямо связан с обхватом талии у мужчин. То есть ваш живот не косметическая проблема. Ваш живот — это работающая фабрика по производству атеросклероза. Я сейчас отвлекусь на одну мысль, которая меня давно беспокоит. Современная медийная индустрия здоровья построена на страхе. Жирожигатели, чудочаи, программы детокса за 30.000 руб. Всё это продаётся миллионам людей, потому что страх продаётся быстрее, чем знания. Страх толкает достать карточку и купить таблетку прямо сейчас, а знание просят сесть и подумать. И я понимаю, почему висцеральный жир редко обсуждают подробно. На нём сложно заработать. Сантиметровая лента стоит 100 руб. и не приносит доходы никакому маркетологу. Поэтому вместо разговора об анатомии вам продают порошок для очищения печени. Говорю прямо: порошки для печени не работают на портальную гипотезу. На неё работает только уменьшение того самого обхвата на ленте, который вы только что измерили. Но и это не вся история. Многие из вас сейчас слушают и думают: "У меня талия 82. Я не худой, но и не толстый. А холестерин всё равно растёт". Это значит, что у вас работает следующий механизм, и он самый коварный из сех, потому что его невозможно увидеть, невозможно потрогать, и обычный анализ крови покажет вам полную норму. А внутри ваших клеток в это время будет идти настоящий маленький тихий гормональный пожар. Ответьте себе на три вопроса честно, как будто никто не слышит.
Первый. Во сколько вы вчера легли в постель и во сколько уснули? Не легли с телефоном, а именно уснули.
Второй. Сколько раз вы за ночь просыпались в туалет или просто так?
Третий. Когда вы утром встаёте, вы чувствуете, что отдохнули или вам нужна чашка кофе только для того, чтобы стало возможным открыть глаза? Если вы ложитесь после полуночи, просыпаетесь два — три раза и встаёте разбитым, у вас прямо сейчас работает механизм, который сильнее любой диеты тянет ваш холестерин вверх. Называется этот механизм хронически повышенный кортизол. Про кортизол слышали все: гормон стресса, слово, которое вешают на упаковке с магнием и адаптогенами. Но за этим словом стоит вполне конкретная биохимия, и она бьёт по холестерину сразу с четырёх сторон. Кортизол подавляет фермент, который должен расщеплять жирные транспортные частицы в кровотоке. Кортизол снижает количество удочек на печёночной клетки, тех самых, о которых я говорил во второй части. Кортизол разгоняет в печени фабрику жиров. И четвёртое. Кортизол прямо стимулирует производство глюкозы в печени, усугубляя нечувствительность тканей к инсулину. Четыре удара одновременно по одной мишени. Всё это казалось мне понятным, пока я не наткнулся на одну работу, которую перечитывал несколько раз, потому что не мог поверить в её следствие. Дело в том, что кортизол можно измерить в крови утром или в слюне вечером, и анализ может показать вполне нормальные цифры. Вы приходите к эндокринологу, он смотрит на бумажку и говорит, что у вас всё в порядке, кортизол в норме, а холестерин при этом семь. Дальше вступает один интересный фермент, который сидит прямо внутри ваших клеток и в первую очередь внутри жировых клеток живота и внутри клеток печени. Что он делает? В крови помимо активного кортизола циркулирует его неактивная форма. Она называется кортизон. Кортизон сам по себе безвреден. Он как закрытый замок. Так вот, этот фермент сидит внутри клетки и превращает безобидный кортизон обратно в активный кортизол. То есть прямо внутри жировой ткани и печени идёт постоянная реанимация гормона стресса. В крови у вас всё чисто, анализ ничего не покажет, а внутри клеток будет такое количество активного кортизола, как при тяжёлом гормональном заболевании. В литературе это явление прямо так и называют: внутриклеточный гиперкортизолизм при нормальном кортизоле в крови. Когда я впервые прочитал об этом, я подумал, что это какая — то бомба, и стал искать прямые доказательства. Вот они. Учёные взяли мышей, генетически предрасположенных к атеросклерозу, и выключили у них ген этого фермента. Только этот один ген. Не диета, не нагрузка, только генетика. Результат: накопление холестерина в аорте у этих мышей снизилось на 84%. 84. Это, конечно, мыши, а не люди, и прямого переноса на человека пока нет, но цифра показывает, насколько мощный это рычаг, если до него удастся добраться лекарством. Дальше другая работа. Мыши с обратной картиной, с повышенной активностью этого фермента в жировой ткани. Их не перекармливали, не стрессровали, ничего особенного. И они неизбежно развивали полный метаболический синдром висцеральное ожирение, тяжёлое нарушение жирового обмена, повышение давления. Один фермент, одна молекула решает судьбу обмена веществ. Главный практический вопрос, на который я искал ответ долго. Если мы понимаем, что внутриклеточный кортизол — это главный двигатель, чем мы можем его укротить без лекарств? Потому что фармакологические блокаторы этого фермента пока остаются на стадии клинических испытаний, и в обычной аптеке вы их не купите. Зато есть рычагиди, которые работают на сам гормон источник, и они в ваших руках. Первый рычаг и самый скучный по форме, но мощный по эффекту. Сон с 11:00 вечера до 7:00 утра. Именно с одинати, не позже, потому что главный провал суточной кривой кортизола приходится на ночные часы. И если вы это окно пропускаете, гормон в течение суток остаётся высоким. Я понимаю, что многим из вас за 55 знакома проблема ранних пробуждений в 4:00 утра. Это и есть симптом сбитой кривой кортизола. С ним нужно работать, а не пожимать плечами и говорить возрастное. Второй рычаг — ходьба. Не интенсивные тренировки в зале и не бег на дорожке, а именно спокойная ходьба. 40 минут. Желательно после ужина. Уход ходьбы есть удивительное свойство. Она снижает кортизол, а интенсивные нагрузки, наоборот, его поднимают, потому что для организма это стресс. После шестидесяти ходьба для холестерина эффективнее зала. Парадокс, который я долго не мог принять, пока не увидел сравнительное исследования. Третий рычаг — кофеин. Я понимаю, это больно слышать. Кофе сам по себе на тот фермент шлагбаум из второй части даже работает неплохо. Я об этом говорил. Но если вы пьёте кофе после 2 часов дня, вы продляете действие кофеина до вечера. А кофеин — это прямой возбудитель той самой реакции тревоги, во время которой выбрасывается кортизол. Поэтому правило простое: две чашки до полудня и всё. Четвёртый рычаг и самый недооценённый- социальная изоляция, одиночество. Скажу вам неудобную вещь, но в исследованиях по нашей внутренней оси стресса одиночество у пожилых работает как хронический болевой синдром, постоянный фоновый стресс, который годами держит кортизон на высоком уровне. И никакой магний с травой пустырником этого не перекроет, если человек живёт один и неделями ни с кем не говорит. Если это про кого — то из ваших близких, поговорите с ним, просто поговорите. Это тоже терапия, и она имеет научное основание. Стараюсь не давать пустых советов. Не нервничать невозможно по заказу. Можно только убрать конкретные источники стресса и наладить три — четыре физиологических рычага, которые я только что назвал. Это и есть управление кортизолом в реальной жизни. Вы наверняка ждёте, что я скажу, и вот тогда холестерин у вас обязательно упадёт. Но я не скажу, потому что есть одна категория людей, у которых даже идеальный сон, идеальная талия и идеальная диета не сдвинут анализ ни на сотую. И виновата в этом них печень, ни гормоны, а та самая коробка таблеток, которая стоит у них в кухонном шкафу прямо рядом с тарелкой для завтрака. Сейчас я попрошу вас сделать действие, которое для многих окажется самым важным за весь этот материал. Встаньте, подойдите к тому месту, где у вас лежат лекарства. Это может быть полка кухонного шкафа, ящик в спальне или коробка из — под обуви, в которой годами копится аптека. Достаньте все упаковки таблеток, которые вы принимаете каждый день. Не только от давления, а вообще все, которые вы пьёте регулярно. Положите их перед собой. Теперь возьмите каждую упаковку и прочитайте не торговое название крупными буквами, а то, что написано мелко, обычно под словами действующее вещество или состав. Запишите эти названия на листочек. Этот листочек мы сейчас будем разбирать. Согласно исследованиям, около 60% пожилых людей с повышенным холестерином принимают препараты, которые сами по себе ухудшают жировой обмен. Шесть из десяти. И большинство этих людей искренне не понимает, почему холестерин не падает. Они едят правильно, они даже гуляют, они уже принимают статины, а цифры стоят на месте, потому что одной рукой они снижают холестерин таблеткой утром, а другой рукой поднимают его другой таблеткой через 10 минут. Начнём с самого распространённого случая. Возьмите свою таблетку от давления. Если в составе вы видите слово гидрохлоротиазит, это и есть тот самый тиазидный мочегонный, который входит в десятки популярных комбинированных препаратов. Гипотензивное действие у него хорошее, но в дозировке свыше 25 мг в сутки этот препарат поднимает плохой холестерин до 15% и жиры в крови тоже до 15%. Механизм такой: тиазит вымывает калий из организма, развивается лёгкое снижение калия в крови, и это сразу снижает чувствительность тканей к инсулину. Вы получаете маленький метаболический синдром в подарок к нормализованному давлению. Что важно, в низких дозах 6/4 или 12,5 мг гидрохлоротеазит этого эффекта не даёт, и часть эффекта со временем сглаживается. Через полгода, год картина уже не такая яркая. То есть проблема не в самом препарате, а в дозе. Идём дальше. Если на вашей упаковке от давления или от стенокардии написано бесопролол, метапролол, атонолол или что — то похожее, заканчивающееся на алол, это бетаадреноблокаторы. Это рабочие препараты после инфаркта. Они спасают жизни, и отменять их самовольно нельзя. Но именно эти препараты, особенно старого поколения, такие как атонолол, по имеющимся данным, поднимают жиры в крови и снижают хороший холестерин. Механизм здесь чисто биохимический. Активность фермента, который очищает кровь от жизнных частиц, зависит от тех же рецепторов, на которые действует эта группа лекарств. И когда вы их блокируете, очищение крови от жира идёт медленнее. Это не повод выкидывать таблетки в окно. Это повод задать врачу один конкретный вопрос. Подходит ли мне переход на бетаблокатор нового поколения, который расширяет сосуды, или на другой класс препаратов. Следующий момент стоит запомнить как мантру. Препараты, которые в отношении холестерина ведут себя нейтрально. Их два класса. Первая группа называется ингибиторы АПФ. Это всё, что заканчивается на прил, например, лизиноприл, периндоприл и им подобные. и блокаторы кальциевых каналов. Самый известный из них амладипин. Ещё сартаны, те, что заканчиваются на сартан, например, лазартан или вовалсартан. Все эти препараты на холестерин не влияют. Когда вы приходите к врачу, вы можете спокойно, как информированный взрослый человек, спросить: "Почему мне назначен именно теозит с бетаблокатором, а не комбинация с амладипином и каким — нибудь прилом?" Это нормальный вопрос, и врач, который уважает себя и собеседника, на него спокойно ответит. Теперь группа поменьше, но если вы в ней, то это важно. Преднезолон и его родственники, метил предднезолон, дексометазон, гормональные противовоспалительные. Их назначают при ревматоидном артрите, при тяжёлой астме, при некоторых аутоиммунных болезнях. Эти препараты делают ровно то, о чём я рассказывал в пятой части про кортизол. Только не внутреннюю гиперкортизолемию, а внешнюю прямо через таблетку. Они подавляют удочки для холестерина в печени, запускают синтез жиров, разгоняет производство жиров. У человека на длительной гормонотерапии холестерин может уйти за восемь, и это будет напрямую связано с лечением, а не с печенью. Этот факт нужно знать обеим сторонам: и человеку, и врачу, чтобы вместе решать вопрос о минимальной эффективной дозе и о замене на гормонсберегающие схемы. Дальше группа, которая встречается у пожилых при деменции, при возбуждении, при бессоннице. так называемые атипичные нейролептики, например, аланзопин или квитиопин. Их часто назначают пожилым родственникам с поведенческими нарушениями, чтобы те не вставали ночью, не пытались уйти из дома. Я понимаю, почему их назначают, и не призываю их отменять, но эти препараты через рецепторы серотонина в мозге провоцируют повышенный аппетит. Человек начинает больше есть, быстро набирается висцеральный жир, и тяжёлое нарушение жирового обмена догоняет человека за несколько месяцев. Если ваш близкий принимает аланзопин и у него поднялся холестерин, это не диета, это препарат. Обсуждайте с психиатром или гереатром альтернативы или хотя бы корректировку дозы. Теперь самое опасное и самое малообсуждаемое. Взаимодействие лекарств между собой. Если вам когда — либо назначали циклоспорин, это бывает после трансплантации органов или при тяжёлой аутоиммунной болезни, запомните одну вещь. Буквально, как правило, безопасности на улице. Циклоспорин ни в каком виде не сочетается с симвостатином и ловостатином категорически, потому что циклоспорин блокирует один из главных ферментов печени, перерабатывающих лекарство. И через этот же фермент в организме перерабатывается симвостатин. Концентрация симвостатина в крови вырастает в разы, и развивается массовое разрушение мышц с тяжёлой почечной недостаточностью. Это не теоретический риск, это конкретные смертельные случаи в литературе. Если вам по какой — то причине назначен ициклоспорин и статин, обычно подбирают розовостатин или питовостатин. Они считаются более безопасными в этой связке, но точную дозу всё равно подбирает только врач. Тоже касается комбинации с противовирусными препаратами при ВИЧнфекции и с некоторыми противогрибковыми препаратами. Спросите у врача и аптекаря всегда. Главный дисклеймер за всю эту часть. Я ни одной фразой выше не призвал вас отменить хотя бы одну таблетку. Самостоятельная отмена лекарств от давления, нейролептиков или препаратов, подавляющих иммунитет, может закончиться инсультом, психозом или отторжением пересаженного органа. То, что я делаю здесь — это не инструкция к самолечению, а словарь, которым вы будете говорить с лечащим врачом. Распечатайте список действующих веществ, которые вы только что составили. Возьмите его на ближайший приём и попросите врача обсудить три вещи: доза тиазида, если он есть, возможность замены бетаблокатора первого поколения на современный, и ваше понимание побочных эффектов на жировой обмен у каждого из назначенных препаратов. Хороший врач этот разговор поддержит и, возможно, скорректирует терапию. По имеющимся данным, через 2–3 месяца холестерин может начать ползать вниз без всякого ужесточения диеты. Мы прошли пять главных причин, по которым после 55 лет холестерин может стоять высоко, вопреки всем вашим усилиям. Печень и фермент шлагбаум на выходе, менопауза и белок ножницы, висцеральный жир и портальная гипотеза, стресс и внутриклеточный кортизол и лекарства из вашей кухонной аптечки. Но прежде чем что — либо менять, надо понять, что именно из этих пяти причин работает в вашем конкретном случае. по одному анализу обычного жирового профиля, где написано только общий холестерин и плохой холестерин, это никогда не понять. Поэтому следующей части я дам вам пять конкретных строчек, которые нужно дописать к вашему обычному биохимическому анализу. Пять анализов, которые скажут о вашем сердце и сосудах больше, чем весь сегодняшний жировой профиль из поликлиники. Возьмите лист бумаги или откройте заметки в телефоне и приготовьтесь записывать. Я сейчас продиктую вам пять анализов, которые в сумме стоят примерно как один поход в ресторан, а скажут о вашем сердце и сосудах в 10 раз больше, чем тот стандартный листок с двумя строчками: общий холестерин и плохой холестерин, которые вам выдают в поликлинике. Эти пять анализов сдают одним заходом, одной кровью, утром натощак. Главное не дать себя отговорить регистратору в лаборатории, если она скажет: "Зачем вам столько? У вас же холестерин обычный, давайте сдадим обычный. Скажите спокойно, что вам нужно именно это, и настаивайте. Первая строчка. Гормон щитовидной железы. В лаборатории его называют ТТГ, тереотропный гормон. Скажете в окошке именно эти три буквы, и вас поймут. Я знаю, что многие из вас этот анализ когда-то сдавали и помнят, что было всё в норме. Норма по бумажке у пожилого человека и реальная функциональная норма для вашего возраста — это две разные нормы. В большинстве лабораторий верхняя граница написана 4,5 или даже 5 мидиниц на литр. Но исследования последних лет показали, что у людей 60–70 лет с уровнем гормона выше четырёх и особенно выше десяти плохой холестерин растёт в 1,6 раза сильнее, чем у молодых при тех же значениях. Стареющая печень особенно чувствительна к малейшему дефициту гормонов щитовидной железы. Если у вас этот гормон выше четырёх, это уже повод не закрывать тему, а идти к эндокринологу с дополнительными анализами на свободной Т4 и на антитела к щитовидной железе. Аутоиммунное воспаление щитовидки у женщин после ПП5 — главная причина скрытого снижения её функции. Именно оно часто маскируется под возрастной рост холестерина. Сразу важная оговорка, которую я не имею права не сделать. У людей старше 80 физиологическое повышение этого гормона может быть приспособительным механизмом старения. Назначение гормонов щитовидной железы в этом возрасте, по данным исследований, снижает холестерин в среднем всего на 8%, но повышает риск аритмии и остеопороза. Решение лечить или наблюдать — это всегда совместная работа с врачом, а не прочитал в интернете и побежал в аптеку. Запомните это, пожалуйста. Вторая строчка. число вредных частиц холестерина в крови. В лаборатории это попросят как апа или аполипопротеин Б. Самый недоценённый анализ во всей липедологии. И я долго сам не мог понять, почему его так редко назначают. Дело в том, что обычный анализ плохого холестерина меряет массу холестерина внутри частиц, а этот анализ меряет именно количество самих частиц в крови. И тут начинается интересное. Можно иметь нормальную массу холестерина, но при этом носить в крови огромное количество мелких плотных частиц. Помните, мы говорили о них в четвёртой части. Каждая такая частица — это потенциальный кирпич в стену атеросклеротической бляшки. Число частиц этот скрытый риск ловит, а обычный анализ пропускает. Целевые значения для большинства людей старше 55 ниже 100 мг на децили. для людей с диабетом или с уже случившимся инфарктом ниже 80, а в самых высоких группах риска ниже 65. Это общая информация из исследований. Конкретную цель для вас определит врач. Если ваш общий плохой холестерин на анализе кажется нормальным, а число частиц высокое, это значит, что в крови у вас плавает много мелких опасных частиц и риск выше, чем показывает поликлинический отчёт. Третья строчка — это даже не отдельный анализ, а простое арифметическое действие над двумя цифрами из вашего обычного жирового профиля. Разделите ваши жиры в крови на ваш хороший холестерин. Только сначала переведите обе цифры в одинаковые единицы. Если у вас жиры 1,8 мль на лт, а хороший холестерин 1,2, получится 1,5. Это очень мощный маркер нечувствительности ткани к инсулину. И я сам долго не верил, что такая простая дробь может сказать так много. Пока не нашёл несколько подтверждающих работ. Норма ниже двух. Если результат от двух до трёх — это серая зона. Если выше трёх, у вас почти наверняка работает та самая портальная гипотеза, о которой мы говорили в четвёртой части. Висцеральный жир и нечувствительность печени к инсулину. Эта дробь часто становится плохой за несколько лет до того, как заболеет сахарный диабет второго типа и за 10 лет до первого сердечного события. То есть это анализ — предсказатель. Четвёртая строчка. Глюкоза натощак плюс инсулин натощак. Два анализа сразу. Глюкозу все знают и многие сдают регулярно. А вот инсулин натощак почти никто. И в этом главная клиническая трагедия. У пожилого человека сахар кровью может 10 лет держаться идеальной 5,4, а инсулин в это время уже 25, 30, 40 единиц. Это и есть нечувствительность к инсулину. Поджелудочная железа компенсирует ситуацию, увеличивая выброс гормона. И поэтому сахар какое — то время держится в норме. А когда компенсация ломается и сахар наконец поднимается, бывает уже поздно. Возьмите вашу глюкозу в миллимоль на литр, умножьте на ваш инсулин в микроединицах на миллилитр, разделите на 22,5 и получите показатель, который называется индекс инсулинорезистентности. Если он ниже 2 с 12 — это норма. Если выше, у вас нечувствительность к инсулину работает прямо сейчас. И теперь вы понимаете, почему холестерин не падает. Потому что эта нечувствительность напрямую разгоняет производство жирных транспортных частиц в печени, и никакая овсямка по утрам этого не отменит, если ваш базальный инсулин зашкаливает. Пятая строчка — маркер скрытого воспаления в сосудах. В лаборатории его попросят как высокочувствительный цереактивный белок. Не путайте с обычным цереактивным белком, который сдают при простуде. Там нижний предел определения слишком грубый. нужен именно высокочувствительный- это маркер хронического системного воспаления в стенке сосудов. Норма ниже 1 мг на лтр. От одного до трёх — это средний риск. Выше трёх — это высокий риск сердечно-сосудистых событий, независимо от уровня холестерина. Контринтуитивная вещь. Можно иметь идеальный холестерин и высокий уровень этого маркера. И риск инфаркта при этом будет выше, чем у соседа с холестерином семь, но низким воспалением. Воспаление — это и есть тот клей, который позволяет холестерину прилипать к стенке сосуда. Если клея нет, холестерин просто плавает мимо. Дополнительная позиция уже не из крови, а из снимка. Если у вас есть возможность сделать одно исследование, которое окончательно расставит точки нады, это компьютерная томография сосудов сердца с подсчётом индекса коронарного кальция. Это короткое исследование без контраста, занимает 10 минут и не требует подготовки. Зачем оно нужно? У большинства людей старше семидесяти кальцинаты в сосудах видны почти у всех, просто как маркер прожитых лет. А нулевой результат это золото. Одно из самых крупных кардиологий исследований показало парадоксальную вещь. У молодых людей 18–39 лет нулевой кальций снижает вероятность серьёзной ишемической болезни сердца всего на 32%. А у людей старше 70 тот же нулевой кальций снижает эта вероятность на 82%. 82. Это значит, что если вам 75, холестерин 6,5 и врач предлагает пожизненные статины для профилактики, у вас появляется веский аргумент в разговоре с врачом о целесообразности этой первичной профилактики. Я подчёркиваю, первичный, то есть когда инфаркта ещё не было. Если инфаркт или инсульт уже случались, это вторичная профилактика. И там по современным рекомендациям статины показаны практически всем. И решает в любом случае врач. Запомните вот эту картинку. Старый подход к холестерину: один анализ, две строчки, одна таблетка. Современный подход: пять анализов плюс снимок сердца, если возможно. Понимание, из какой именно ситуации растёт ваш конкретный холестерин и точечная коррекция через образ жизни, лекарство от давления и при необходимости статины, но в индивидуальной дозе. Это и есть медицина XXI века. Теперь, когда у вас на руках понимание причин и список анализов, остаётся последнее: превратить всё это знание в конкретные действия на ближайшие 21 день, которые реально сдвинут вашу биохимию, а не оставят вас сидеть с папкой исследований и чувством, что всё это очень сложно. Это нулевой день. не план жить правильно всю оставшуюся жизнь, от которого опускаются руки на третий день, а конкретная программа на 3 недели, после которой вы повторно сдаёте те самые пять анализов из седьмой части и видите сдвиг своими глазами. Когда сдвига нет, нет и мотивации, а когда сдвиг есть, мотивация появляется сама. Неделя первая, дни с первого по седьмой. Главная задача — убрать с тарелки то, что напрямую кормит производство жиров в вашей печени. Я не буду перечислять здоровое питание в общем виде. Это вы слышали 100 раз. Скажу про две очень конкретные вещи.
Первое, имеет смысл убрать рафинированный сахар и добавленную фруктозу. Главные источники — газировка и пакетированные соки, кетчуп и сладкие соусы, варенье и промышленные сладости с фруктозным сиропом на этикетке. По имеющимся данным, добавленный сахар у пожилого человека должен составлять меньше 10% суточной калорийности. Одна банка обычной колы — это от 25 до 35 г сахара. То есть ваш дневной лимит уже выпт до обеда. Почему именно сахар и фруктоза? Потому что в печени фруктоза проходит мимо инсулинового контроля и напрямую активирует ту самую внутреннюю фабрику жиров, которая запускает синтез жирных кислот и сборку транспортных жирных частиц. Вы буквально кормите ту самую фабрику, о которой мы говорили в четвёртой части.
Второе. На первой неделе. Хронопитание. Слово, которое я долго не понимал, пока не наткнулся на конкретное исследование. Учёные взяли группу людей и просто сдвинули 100 ккалорий с ужина на завтрак. Не убрали еду, не сократили калории, а перенесли. Результат- снижение плохого холестерина на 1,5 мг на децили. В среднем звучит немного, но это эффект только от перемещения еды по времени, без изменения её состава. Механизм такой: гены ферментов жирового обмена в печени работают по суточному ритму. Утром они активны, вечером пассивны. Если вы плотно ужинаете в 10:00 вечера, печень не успевает обработать эту еду и упаковывает её в жирные транспортные частицы, которые всю ночь циркулируют в крови. Если вы ужинаете в 6:00 и оставляете лёгкий ужин, печень успевает всё переварить, и утром у вас другая биохимия. Простое правило для первой недели: ужин не позже 7:00 вечера. Завтрак плотный, обед средний, ужин маленький. И третье на первой неделе, которой я отношу к самой первой и самой бесплатной мере. Засыпать до 11:00 вечера. Помните пятую часть про кортизол и ночной провал Кривой. Если вы это окно пропустили, вы продляете высокий кортизол на следующий день, и никакая овсянка этот эффект не перекроет. Неделя вторая, дни с восьмого по четырнадцатый. К предыдущим привычкам добавляем два новых рычага. Первый клетчатка. Минимум 30 г в сутки. Это не общее ешьте больше овощей. Это конкретная цифра. 30 г клетчатки — это примерно две большие порции бобовых плюс два яблока с кожурой, плюс одна тарелка цельного овса, плюс горсть орехов. Почему клетчатка, а не сухая трава из аптеки? Потому что растворимая клетчатка в кишечнике связывает желчные кислоты и не даёт им вернуться обратно в печень. Печень видит, что желчных кислот не хватает и активирует тот самый фермент шлагбаум, о котором мы говорили во второй части. Чтобы сделать новые жёлчные кислоты, печень вынуждена забрать холестерин из крови, и заодно активируются её удочки, которые этот холестерин ловят. Это прямой механизмзм. И вот почему пшеничные отруби работают на холестерин лучше, чем самые модные суперфуды. Второй рычаг на второй неделе. Сорокаминутная ходьба после ужина. Именно ходьба спокойная после лёгкого ужина, без бега и без зала. Эта прогулка делает три вещи одновременно. Сначала она снижает кортизол, потому что низкая нагрузка переключает нервную систему из режима тревоги в режим покоя. Затем включает в мышцах ног фермент, который начинает прицельно расщеплять жирные частицы, плавающие у вас в крови после ужина, и, наконец, сглаживает скачок сахара, который происходит через полтора — д часа после еды. Три эффекта от одной простой прогулки. Если у вас есть собака, считайте, что вам повезло. Она пинает вас на улицу сама. Если собаки нет, договоритесь с соседкой по подъезду гулять вместе после семи. Это и компания, и кортизол вниз, и сосуды чище. Неделя третья, дни с пятнадцатого по двадцать первый. К накопленным привычкам добавляется самое важное действие. Запись к врачу. Не к любому, к тому, который выписывал вам нынешнее лекарство от давления или от сердца. И на этот приём вы идёте не с пустыми руками, а с тремя конкретными бумагами. Первая бумага — распечатка списка ваших действующих веществ, которые вы составили в шестой части. Вторая бумага — бланк направления на пять анализов из седьмой части. Третья бумага — запись о вашем обхвате талии в начале программы и в её конце. Если врач может сразу выписать направление на анализы, прекрасно. Если нет, идите в платную лабораторию. Это сегодня вполне доступно для большинства людей. С этими тремя бумагами вы спокойно обсуждаете три вопроса. Можно ли пересмотреть дозу или замену теозидного мочегонного и бетаблокатора первого поколения, если они есть? Учитывается ли при назначении статинов моё нынешнее число вредных частиц и уровень того самого маркера воспаления, а не только общий плохой холестерин? И есть ли смысл сделать компьютерную томографию сосудов сердца с подсчётом кальция, прежде чем стартовать пожизненную профилактическую фармакотерапию? Это спокойный разговор взрослого с взрослым. И если врач этот разговор не поддерживает, у вас есть полное право обратиться за вторым мнением. Это нормально, и так делает весь мир. На двадцать первый день вы пересдаёте те же пять анализов, которые сдавали в начале. И вот что важно понять. У большинства людей за 21 день общий холестерин действительно сильно не сдвинется. Это слишком короткий срок для полного обновления удочек на печени. На него нужно отх до 6 месяцев, но что сдвинется почти наверняка. Жиры в крови уйдут вниз быстро, потому что зависит от текущей диеты и физической активности. Глюкоза натощак, инсулин, индекс инсулинорезистентности и, возможно, тот самый маркер скрытого воспаления. Эти параметры подвижные. Когда вы видите, что они упали, вы понимаете: система работает, я могу на неё влиять. И это понимание — главное завоевание программы. Не падение на одно деление в общем холестерине, а ощущение возвращённой власти над собственным телом, чего категорически не делать в эти 21 день. Не отменять самостоятельно ни одну таблетку. Если вы уже принимаете статины после перенесённого инфаркта или инсульта, они вам жизненно нужны, и пользу их в этой ситуации никто никогда не оспаривал. Не покупать БАДы для печени с красным дрожжевым рисом, потому что в этом сырье содержится вещество, которое, по сути, является природным ловостатином. И принимать его бесконтрольно, без анализа печёночных ферментов опаснее, чем принимать обычный статин под надзором. Не голодать резко, не делать жёстких низкоуглеводных диет, если у вас есть сахарный диабет или вы принимаете препараты сульфаниумомучевины, потому что можно получить резкое падение сахара и не пытаться за 3 недели обогнать 30 лет накопленных привычек. 21 день — это начало, а не финал. Теперь представьте себе картину. Вы прошли эти 3 недели. Вы знаете обхват своей талии в сантиметрах. И какие у вас жиры, поделённые на хороший холестерин. Вы понимаете, работает у вас механизм через щитовидную железу, через нечувствительность к инсулину или через лекарство от давления. У вас на руках свежий бланк анализов и осознанная стратегия. Это уже не ещё одна попытка похудеть и поесть овсянку, а другое отношение к собственному здоровью, когда вы перестаёте быть пассивным получателем рецептов и становитесь информированным участником процесса. Ради этого ощущения и затевался весь этот материал. Я хочу, чтобы вы сейчас отложили в сторону всё, что я говорил про ферменты, белки и анализы, и услышали меня немного подругому, потому что после 55 лет настоящая задача звучит не как победить холестерин. Холестерин не противник на ринге, с которым нужно драться до конца своей жизни. Холестерин — это лампочка на приборной панели вашего автомобиля. Когда она загорается, водитель не разбивает её молотком и не заклеивает чёрной изолентой. Водитель открывает капот и смотрит, что под капотом не так. Может быть, кончилось масло, может быть, полетел датчик? Может быть, забит фильтр. Только когда понятна причина, имеет смысл что — то менять. А мы 30 лет жили в парадигме: "Загорелась лампочка холестерина, дайте таблетку". Не открывая капота, не глядя на печень, не глядя на щитовидную железу, не глядя на инсулин, не глядя на обхват талии. И самое обидное, что многие из вас сейчас на этом пути уже годы. Принимаете статины, пьёте их аккуратно, а ощущение, что вы здоровее, не появляется. Потому что, когда лампочку заклеивают изолентой, автомобиль не становится исправнее, он просто перестаёт жаловаться. Я говорю это не для того, чтобы вы перестали доверять врачам. Я говорю это для того, чтобы вы перестали быть пассажирами и стали соавторами своего лечения. Это разные роли, и они дают разный результат. Теперь самое главное, что я хочу сказать вам напрямую. После пядеся у вас есть гораздо больше рычагов, чем вам кажется. Я понимаю, что после полувека жизни легко поверить, будто всё уже сложилось и менять что — то поздно. Это не так. Печень способна к восстановлению в любом возрасте. Чувствительность к инсулину возвращается за недели правильного образа жизни. Кортизол начинает падать через 2 недели нормального сна. Сосуды откликаются на ходьбу. Каждое ваше действие в эти 21 день и в следующие после них — это вклад здоровья, который ещё будет с вами 10, 15–20 лет. Это не пустые слова, это биология. Просто никто обычно не садится напротив вас и не объясняет это спокойно. Я попытался сделать это в этом материале. Короткая, но обязательная оговорка: всё, что прозвучало в этом материале — это образовательная информация, основанная на научных публикациях, а не медицинский совет для вашего конкретного случая. У каждого из вас своя комбинация диагнозов, лекарств и истории болезни. И любую коррекцию терапии должен проводить ваш лечащий врач. Не отменяйте самостоятельно ни одного назначенного препарата, особенно если вы перенесли инфаркт, инсульт или у вас есть стенд. Этот материал про понимание, а не про самолечение. Используйте его как карту, чтобы ориентироваться в разговоре с врачом, а не как путеводитель, чтобы идти в лес одному. Печень и желчные кислоты, менопауза и белокножницы, висцеральный жир и портальная гипотеза, стресс и кортизол или лекарство от давления. Просто одна — две строчки. Это нужно мне, чтобы я понимал, в какую сторону копать дальше и про что снимать следующий разбор. Если вы хотите глубже погружаться в исследования, которые стоят за каждой темой, я выкладываю карточки, которые используются в этом материале, а также другие интересные материалы. Страница 971 В норме кишечная стенка не пропускает эти токсины в кровь, но при разрастании патогенной флоры, при постоянном воспалении, при недостатке короткоцепочечных жирных кислот кишечная стенка становится проницаемой. Учёные называют это состояние повышенной кишечной проницаемости или в англоязычной литературе называют синдромом дырявого кишечника, хотя термин этот пока не является официальным диагнозом. Токсины попадают в кровь, кровь несёт их по всему телу, и организм отвечает системным вялотекущим воспалениям. Именно это воспаление, а не только жир, раздувает вашу талию, вашу печень, ваши суставы. Вы можете весить не так уж много, но выглядеть отёчным и рыхлым. Знакомо? Когда патогенная флора разрастается, она начинает управлять вашим поведением. Это не метафора, это доказанный факт. Бактерии выделяют молекулы, которые через блуждающий нерв и через кровоток доходят до мозга и вызывают у вас тягу к тем продуктам, которые нужны именно им. Кондида хочет сахара, и вы вдруг ловите себя на том, что тянетесь к конфетам. Патогенные штамы любят рафинированные жиры, и вы вдруг обнаруживаете, что не можете пройти мимо чипсов. Вы думаете, что это ваше желание, но на самом деле это желание микробов, которые захватили ваше тело. Именно поэтому силой воли похудеть почти невозможно, если микрофлора нарушена. Вы боретесь не с собой, вы боретесь с многотриллионной колонией, которая ежесекундно посылает в ваш мозг химические сигналы. И пока вы её кормите, она сильнее вас. Как только вы перестаёте её кормить, она умирает от голода за несколько дней. И в этот момент управление возвращается к вам. И вот прежде чем я перейду к разбору тех самых трёх продуктов, которые кормят эту патогенную армию каждый день, я хочу сделать маленькую, но очень важную паузу, потому что то, о чём мы будем говорить дальше — это только один кусочек большого пазла под названием здоровье после пятидесяти. И у меня есть чем этот пазл дополнить. Прежде чем продолжим, полминуты, которые могут сберечь вам и деньги, и здоровье. После птидесяти здоровья — это система, суставы, зрение, сон, анализы, питания. По отдельности об этом написаны тонны статей, но собрать всё вместе без воды и противоречий почти негде. Поэтому я собраю закрытую базу знаний к которой вы можете в будущем подключиться . Но увы , она еще не готова полностью. Это не блок, а справочник, готовая схема питания с граммовками, упражнения при болях в суставах, разбор анализов, то, что я обычно не выкладываю в открытый доступ. Моя гордость — светофор витаминов. Я честно разделил все добавки на три цвета. Зелёные — то, что реально работает, и красные — то, что бесполезно или даже опасно. Без фанатизма и без аптечного маркетинга. Спасибо за доверие. А теперь продолжим. А теперь давайте разберём, что же именно кормит эту патогенную армию. Речь пойдёт о трёх продуктах, которые почти все едят каждый день, даже не подозревая, что этим они разрушают собственную флору. Первый продукт примета — это скрытый сахар. И, что удивительно для многих, современные сахарозаменители. Начнём с сахара как такового. Патогенные бактерии и особенно дрожжевые грибки рода кандида приметы это чистой воды сахарозависимые организмы. Дайте им простые углеводы, и они начнут размжаться со скоростью пожара в сухом лесу. Одна клетка кандиды при благоприятных условиях может дать сотни дочерних клеток в течение нескольких часов. Теперь представьте, что вы каждый день пьёте кофе с сахаром, едите утром сладкую кашу с йогуртом, где, если посмотреть состав, сахара больше, чем во всём остальном. Обедаете и добавляете в чай печенье, ужинаете и заканчиваете вечер фруктом или бокалом вина. А в вине, кстати, тоже есть остаточный сахар. За день вы сами того не замечая, съедаете от 80 до 150 г сахара. Всемирная организация здравоохранения рекомендует не более 25 г добавленного сахара в сутки, то есть примерно шесть чайных ложек. Реальное потребление в развитых странах в три — пять раз выше норм. Многие люди, которые начинают следить за здоровьем, думают так: что вот я откажусь от сахара и перейду на сахарозаменители. Куплю ПП десерты, ПП печенье, шоколад без сахара, буду пить диетическую колу. И вот тут начинается самое коварное. Исследовая последних лет, в частности работы, опубликованные в журнале Nature и в журнале Cell, показали, что искусственные подсластители могут нарушать микрофлору кишечника не меньше, а иногда и больше, чем обычный сахар. Речь идёт о таких веществах, как сахарин, сукролоза, аспортам. Учёные обнаружили, что эти вещества, попадая в кишечник, меняют состав микробиома, снижают разнообразие полезных бактерий и способствуют разрастанию тех штамов, которые связаны с непереносимостью глюкозы и метаболическим синдромом. То есть получается парадокс, что человек пьёт диетическую колу, чтобы не потолстеть, а его кишечник от этой колы получает нарушение флоры, которое как раз и ведёт к набору веса и к тому самому раздутому животу. Отдельно нужно сказать про фруктозу и особенно про кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы. Он же из-за глюкоза, он же кукурузный сироп фруктозы. Это вещество добавляет во множество продуктов промышленного производства, а именно в соусы, кетчупы, готовый заправки, хлеб, колбасы, йогурты, соки, газировки, детское питание. Фруктоза метаболизируется в основном в печени, и её избыток напрямую связан с развитием жировой болезни печени, то есть состояние, которое сегодня диагностируют у каждого третьего взрослого в развитых странах. А неалкогольная жировая болезнь печени — это отдельный мощный фактор именно того самого раздутого выпирающего живота. Печень увеличивается в размерах. Она давит на диафрагму, она нарушает отток желчи. Желчь становится густой, желчь плохо расщепляет жиры, жиры плохо усваиваются, и начинается замкнутый круг воспаления и отёка. Сахарозаменители второго поколения, такие как эритрит, ксилит, стевия, считаются более безопасными, но и с ними не всё так гладко. Крупное исследование, опубликованное в 2023 году в журнале Nature Medicine, показало ассоциацию высокого уровня иретрита в крови с повышенным риском тромбоза и сердечно-сосудистых событий. Это не значит, что эритрит нужно вычеркнуть навсегда, но это значит, что относиться к нему как к абсолютно безопасной замене сахара нельзя. Разумный подход — это минимизировать все виды сладкого вкуса вообще, потому что даже сладкий вкус без калорий тренирует ваш мозг постоянно ждать сладкого и поддерживает тягу к нему. Что делать?